Surat Pesanan Sosialisasi

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA
UPTD PUSKESMAS SULIKI

JL.Tan Malaka KM 21.kecamatan Suliki, Kode Pos 26255
HP.081277166282 Email.puskesmassuliki@gmail.com
SURAT PESANAN
Suliki, 07 November 2019

Kepada Yth :
Toko Rumah Makan Siboka
Di
Anding
NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

1 Nasi 35 Bungkus
2 Snack 35 Kotak
Yang Mengusulkan
Kepala Puskesmas Suliki
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008
Yang Meminta untuk dilaksanakan oleh

Pejabat Pengadaan/yang membeli Yang Memesan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pengadaan/Yang membeli
Amelda, S.Tr.Keb Zulfaroza, SH

NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini Sabtu tanggal dua puluh sembilan bulan juni tahun dua ribu sembilan belas
diserahkan barang-barang atas pembelian/pengadaan barang dengan Faktur tanggal dua puluh
Sembilan bulan juni tahun Dua Ribu sembilan Belas sebesar Rp.200.000 ( dua ratus ribu
rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Satuan Jumlah Barang Total harga
1 Note Book Buah 20 80.000
2 Pena Buah 20 120.000
Total 200.000
Suliki, 29 Juni 2019
Yang menerima Mengetahui

Bendaharawan Barang Puskesmas Kepala Puskesmas Suliki
Ns.Lily Yuliani,S.Kep Fahmiridho,MZ,SKM

NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19690802 199203 1 008
PUSKESMAS SULIKI
FORMULIR PEMERIKSAAN BARANG
Unit Kerja : DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS SULIKI

Kode Rekening : 1.01.02.1.02.01.16.66.5.2.2.18.02
Nama Kegitan : Penyediaan Dukungan Bantuan Operasional Kesehatan ( DAK Non Fisik
2019 )
Merk/ Total
No Nama Barang Volume Satuan harga Spesifikasi Harga(Rp)
Teknis
1 Note Book 20 Buah 4.000 Note book 80.000
2 Pena 20 Buah May Gel 120.000
6.000
Terbilang ( Dua Ratus Ribu Rupiah ) 200.000
Payakumbuh , 29 Juni 2019

Bendaharawan Barang Puskesmas Pejabat Pengadaan
Ns. Lili Yuliani, S. Kep Zulfaroza, SH

NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19750929 201408 2 001
Mengetahui :
Fahmiridho,MZ,SKM
NIP.19690802 199203 1 008

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Kantor Pos
Di
Dangung-Dangung

1 Materai 6000 20 Buah
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

SURAT PESANAN
Suliki, 18 Februari 2019

Kepada Yth :
Kantor Pos
Di
Dangung-Dangung

Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

SURAT PESANAN
Suliki, 09 April 2019

Kepada Yth :
Kantor Pos
Di
Dangung-Dangung

Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

SURAT PESANAN
Suliki, 08 Mei 2019

Kepada Yth :
Kantor Pos
Di
Dangung-Dangung

Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

SURAT PESANAN
Suliki, 4 Februari 2019

Kepada Yth :
Toko Pen
Di
Tabek Panjang

1 Kertas HVS Folio 15 Rim Sinar Dunia
2 Kertas NCR Top 2 Rim Isi 500 lembar
3 Kertas NCR Middle 4 Rim Isi 500 lembar
4 Map Gobi 10 Buah Sinar Dunia
5 Map Spring File 10 Buah Folder one
6 Map Box File Biasa 10 Buah Executive
7 Buku Ekspedisi 4 Buah Isi 80 lembar
8 Buku Kas 2 Buah Kwarto isi 100 lember
9 Amplom Putih 2 Pak merpati
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

SURAT PESANAN
Suliki, 13 Mei 2019

Kepada Yth :
Toko EDE
Di
Limbanang

1 Kertas HVS Folio 5 Rim Sinar Dunia
4 Map Spring File 10 Buah Folder one
5 Map Box File Biasa 10 Buah Executive
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh bulan mei tahun dua ribu sembilan belas
Bulan mei Tahun Dua Ribu sembilan Belas sebesar Rp.1.195.000 (satu juta seratus Sembilan
puluh lima ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :
1 Kertas HVS Folio Rim 5 265.000

2 Kertas NCR Middle Rim 5 375.000
3 Map Gobi Buah 10 250.000
4 Map Spring File Buah 10 85.000
5 Map Box File Biasa Buah 10 220.000
Total 1.195.000
Suliki, 20 Mei 2019


NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19690802 199203 1 008

PUSKESMAS SULIKI

Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.66.5.2.2.01.01
2019 )
Merk/ Total
Teknis
Sinar Dunia
Kertas HVS Folio 5 Rim 53.000 265.000
1
Isi 500
2 Kertas NCR Middle 5 Rim 75.000 375.000
lembar
Sinar Dunia
3 Map Gobi 10 Buah 25.000 250.000
Folder one
4 Map Spring File 10 Buah 8.500 85.000
Executive
5 Map Box File Biasa 10 Buah 22.000 220.000
Terbilang ( satu juta seratus Sembilan puluh lima Ribu Rupiah ) 1.195.000
Payakumbuh , 20 Mei 2019

Ns. Lili Yuliani, S. Kep

NIP.19880701 201001 2 002 Zulfaroza, SH
NIP.19750929 201408 2 001
Mengetahui :
Fahmiridho,MZ,SKM
NIP.19690802 199203 1 008

SURAT PESANAN
Suliki, 13 Mei 2019

Kepada Yth :
Toko EDE
Di
Limbanang

1 Trigonal Klip Kecil 10 Kotak Nariko
2 Trigonal Klip Besar 10 Kotak Nariko
3 Binder Klip Besar 10 Kotak V – TEC
4 Binder Klip Kecil 10 Kotak V – TEC
5 Pisau Cutter besar 8 Buah Kenko
6 Gunting 4 Buah Emigo
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

PUSKESMAS SULIKI

Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.66.5.2.2.01.09
2019 )
Merk/ Total
Teknis
Kertas HVS Folio 6 Buah 40.000 Kangaro No 240.000
1 50
Kertas NCR Top 10 Kotak 5.000 Nariko 50.000
2
Kertas NCR Middle 10 Kotak 5.500 Nariko 55.000
3
Map Gobi 10 Kotak 16.000 V – TEC 160.000
4
Map Spring File 10 Kotak 13.000 V – TEC 130.000
5
Kertas HVS Folio 6 Buah 40.000 Kangaro No 240.000
6
50
Terbilang ( satu juta seratus Sembilan puluh lima Ribu Rupiah ) 1.195.000
Payakumbuh , 20 Mei 2019


NIP.19880701 201001 2 002 Zulfaroza, SH
NIP.19750929 201408 2 001
Mengetahui :
Fahmiridho,MZ,SKM
NIP.19690802 199203 1 008

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Toko EDE
Di
Limbanang

1 Kertas NCR Top 2 Rim Isi 500 lembar
4 Pena Balliner 10 Buah Balliner
5 Amplop Putih 5 Pak Merpati
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh Enam bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas
enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu sembilan Belas sebesar Rp.1.015.000 (satu juta lima belas
ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :
1 Kertas NCR Top Rim 2 130.000

2 Kertas NCR Middle Rim 5 375.000
3 Map Gobi Buah 10 250.000
4 Pena Balliner Buah 10 170.000
5 Amplop Putih Pak 5 90.000
Total 1.015.000


NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19690802 199203 1 008

PUSKESMAS SULIKI

Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.66.5.2.2.01.01
2019 )
Merk/ Total
Teknis
Kertas NCR Top 2 Rim Isi 500 130.000
65.000
1 lembar
Kertas NCR Middle 5 Rim Isi 500 375.000
2 75.000
lembar
Map Gobi 10 Buah Sinar Dunia 250.000
3 25.000
Pena Balliner 10 Buah Balliner 170.000
4 17.000
Amplop Putih 5 Pak Merpati 90.000
5 18.000
Terbilang ( satu juta lima belas ribu rupiah ) 1.015.000


NIP.19880701 201001 2 002 Zulfaroza, SH
NIP.19750929 201408 2 001
Mengetahui :
Fahmiridho,MZ,SKM
NIP.19690802 199203 1 008

SURAT PESANAN
Suliki, 31 Mei 2019

Kepada Yth :
Toko Bahana
Di

1 Spanduk 5 Meter Spanduk Lokmin Lintas Sektor
4 Meter Spanduk pembentukan kader

jumantik
3 Meter Spanduk jenis pelayanan labor
6 Meter Spanduk alur pelayanan labor
3 Meter Spanduk labor
5 Meter Spanduk pemicuan STBM
Total 26 Meter
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Toko EDE
Di
Limbanang

1 Pelobang Kertas 6 Buah Kangaro
2 Trigonal Klip Kecil 10 Kotak Nariko
3 Trigonal Klip Besar 10 Kotak Nariko
4 Binder Klip Besar 10 Kotak V – TEC
5 Binder Klip Kecil 10 Kotak V – TEC
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh Enam bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas
enam Bulan Juni Tahun Dua Ribu sembilan Belas sebesar Rp.635.000 (enam ratus tiga puluh
lima ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :
1 Pelobang Kertas Buah 6 240.000

2 Trigonal Klip Kecil Kotak 10 50.000
3 Trigonal Klip Besar Kotak 10 55.000
4 Binder Klip Besar Kotak 10 130.000
5 Binder Klip Kecil Kotak 10 160.000
Total 635.000


NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19690802 199203 1 008

PUSKESMAS SULIKI

Kode Rekening : 1.01.02.1.01.02.01.16.66.5.2.2.01.09
2019 )
Merk/ Total
Teknis
Pelobang Kertas 6 Buah Kangaro 240.000
40.000
1
Trigonal Klip Kecil 10 Kotak Nariko 50.000
2 5.000
Trigonal Klip Besar 10 Kotak Nariko 55.000
3 5.500
Binder Klip Besar 10 Kotak V – TEC 130.000
4 13.000
Binder Klip Kecil 10 Kotak V – TEC 160.000
5 16.000
Terbilang ( satu juta lima belas ribu rupiah ) 635.000


NIP.19880701 201001 2 002 Zulfaroza, SH
NIP.19750929 201408 2 001
Mengetahui :
Fahmiridho,MZ,SKM
NIP.19690802 199203 1 008

Pada hari ini kamis tanggal empat belas bulan november tahun dua ribu sembilan belas
diserahkan barang-barang atas pembelian ATK dengan Faktur tanggal empat belas bulan
November tahun Dua Ribu sembilan Belas sebesar Rp.300.000 ( tiga ratus ribu rupiah) dengan
rincian sebagai berikut :
1 Note Book Buah 30 120.000
2 Pena Buah 30 180.000
Total 300.000


NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19690802 199203 1 008

PUSKESMAS SULIKI

Kode Rekening : 1.01.02.1.02.01.16.66.5.2.2.18.02
2019 )
Merk/ Total
Teknis
1 Note Book 30 Buah 4.000 Note book 120.000
2 Pena 30 Buah May Gel 180.000
6.000
Terbilang ( Tiga Ratus Ribu Rupiah ) 300.000
Payakumbuh , 14 November 2019


NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19750929 201408 2 001
Mengetahui :
Fahmiridho,MZ,SKM
NIP.19690802 199203 1 008

SURAT PESANAN

Kepada Yth :
Toko EDE
Di
Limbanang

1 Note Book 30 Buah Note book
2 Pena 30 Buah May Gel
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

SURAT PESANAN
Suliki, 10 Oktober 2019

Kepada Yth :
Toko EDE
Di
Limbanang

1 Kertas Flipchart 1 Kodi
2 Spidol 6 Buah Standard
3 Kertas Memo 1 Buah Stick’n
4 Selotop Plastik 1 Buah
5 Gunting 1 Buah Emigo
Yang Mengusulkan
Fahmiridho MZ,SKM
NIP. 1969083 199203 1 008


NIP.19810323 200604 2 017 NIP.19750929 201408 2 001

PUSKESMAS SULIKI

Kode Rekening : 1.01.02.1.02.01.16.66.5.2.2.18.02
2019 )
Merk/ Total
Teknis
1 Kertas Flipchart 1 Kodi 15.000 15.000
2 Spidol 6 Buah 6.000 Standard 36.000
3 Kertas Memo 1 Buah 20.000 Stick’n 20.000
4 Selotop Plastik 1 Buah 14.000 14.000
5 Gunting 1 Buah 15.000 Emigo 15.000
Terbilang ( Seratus Ribu Rupiah ) 100.000
Payakumbuh , 18 Oktober 2019


NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19750929 201408 2 001
Mengetahui :
Fahmiridho,MZ,SKM
NIP.19690802 199203 1 008


Pada hari ini Jumat tanggal delapan belas bulan oktober tahun dua ribu sembilan belas
diserahkan ATK dengan Faktur tanggal delapan belas bulan oktober tahun Dua Ribu sembilan
Belas sebesar Rp.100.000 ( seratus ribu rupiah ) dengan rincian sebagai berikut :
Kertas Flipchart Kodi 1 15.000

1
Spidol Buah 6 36.000
2
Kertas Memo Buah 1 20.000
3
4
Selotop Plastik Buah 1 14.000
5
Gunting Buah 1 15.000
Total 100.000
Suliki, 18 Oktober 2019


NIP.19880701 201001 2 002 NIP.19690802 199203 1 008

Surat Pesanan Sosialisasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pesanan Sosialisasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

UPTD PUSKESMAS SULIKI

Suliki, 07 November 2019

NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

Yang Meminta untuk dilaksanakan oleh

Amelda, S.Tr.Keb Zulfaroza, SH

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

No Nama Barang Satuan Jumlah Barang Total harga

1 Note Book Buah 20 80.000

2 Pena Buah 20 120.000

Suliki, 29 Juni 2019

Yang menerima Mengetahui

Ns.Lily Yuliani,S.Kep Fahmiridho,MZ,SKM

FORMULIR PEMERIKSAAN BARANG

Unit Kerja : DINAS KESEHATAN / PUSKESMAS SULIKI

Terbilang ( Dua Ratus Ribu Rupiah ) 200.000

Payakumbuh , 29 Juni 2019

Yang menerima Mengetahui

Ns. Lili Yuliani, S. Kep Zulfaroza, SH

Kepala Puskesmas Suliki

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Suliki, 18 Juni 2019

NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

2 Materai 3000 20 Buah

Yang Meminta untuk dilaksanakan oleh

Amelda, S.Tr.Keb Zulfaroza, SH

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Suliki, 18 Februari 2019

NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

2 Materai 300 15 Buah

Yang Meminta untuk dilaksanakan oleh

Amelda, S.Tr.Keb Zulfaroza, SH

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Suliki, 09 April 2019

NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

2 Materai 3000 15 Buah

Yang Meminta untuk dilaksanakan oleh

Amelda, S.Tr.Keb Zulfaroza, SH

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Suliki, 08 Mei 2019

NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

2 Materai 3000 30 Buah

Yang Meminta untuk dilaksanakan oleh

Amelda, S.Tr.Keb Zulfaroza, SH

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Suliki, 4 Februari 2019

NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

2 Kertas NCR Top 2 Rim Isi 500 lembar

3 Kertas NCR Middle 4 Rim Isi 500 lembar

4 Map Gobi 10 Buah Sinar Dunia

5 Map Spring File 10 Buah Folder one

6 Map Box File Biasa 10 Buah Executive

7 Buku Ekspedisi 4 Buah Isi 80 lembar

8 Buku Kas 2 Buah Kwarto isi 100 lember

9 Amplom Putih 2 Pak merpati

Yang Meminta untuk dilaksanakan oleh

Amelda, S.Tr.Keb Zulfaroza, SH

PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

Suliki, 13 Mei 2019

NO NAMA BARANG VOL SATUAN MERK/ SPESIFIKASI TEKNIS

2 Kertas NCR Middle 5 Rim Isi 500 lembar

3 Map Gobi 10 Buah Sinar Dunia

4 Map Spring File 10 Buah Folder one