T.A.

: 2016
Kode Rekening : 1.02.01.16.11.5.2.2.03.13
Nomor :

K W I TAN S I

Terima dari : Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan

Kabupaten Klungkung Selaku Pejabat Pengguna Anggaran

Banyaknya uang : Tujuh ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Transport dalam rangka Pembinaan / Pengambilan

Spesimen Penderita TB di Tujuh Desa Wilayah UPT,
Puskesmas Banjarangkan I pada tanggal : 5, 6, 7, 8, 9, 10
dan 11 Januari 2016 sesuai dengan SPT NO. 1442 / SPT /
Pusk. BA.I / 2016. tanggal 4 Januari 2016 dan perincian
penerimaan uang transport terlampir.

Terbilang : Rp. 700.000,-

Semarapura, 11 Januari 2016

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Yang menerima / membagikan,

Yakub, SKM I Nyoman Murya

NIP. 19650424 198902 1 003 NIP. 19670512 199003 1 015

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran ( KPA ) Diajukan ke Kepala SKPD
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kab. Klungkung
SKPD Dinas Kesehatan Kab. Klungkung Pada tanggal
Bendahara Pengeluaran

Laswan Hadi, SKM, M.Si Ni Luh Putri Antini, SE

NIP. 19580330 198201 1 003 NIP. 19820426 201001 2 027
MERINTAH KABUPATEN KLUNGKUN
D I NUPT
A PUSKESMAS
S K EBANJARANGKAN
S E H A TI A N
ORDER BELI BARANG
NOMOR : 44 / Order /PUSK. BA.I / 2016

Kepada
Yth : " Warung Makan PITIK BALI "
d/a. Jalan Jata ( TIMUR RUTAN GIANYAR )
di. Gianyar

Banyaknya
No Jenis Barang yang dibeli Satuan Keterangan
Angka Huruf
1 Snack Kotak 50 Lima Puluh Kotak

2 Nasi Kotak 50 Lima Puluh Kotak

Tusan, 29 September 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I

drg. I Gusti Ayu Ratna Dwijawati, M.Kes

NIP. 19720505 200212 2 011
MERINTAH KABUPATEN KLUNGKUN
D I NUPT
A PUSKESMAS
S K EBANJARANGKAN
S E H A TI A N
ORDER BELI BARANG
NOMOR : 54 / Order /PUSK. BA.I / 2016

Kepada
Yth : " Warung Makan PITIK BALI "
d/a. Jalan Jata ( TIMUR RUTAN GIANYAR )
di. Gianyar

Banyaknya
No Jenis Barang yang dibeli Satuan Keterangan
Angka Huruf
1 Snack Kotak 50 Lima Puluh Kotak

2 Nasi Kotak 50 Lima Puluh Kotak

Tusan, 28 Oktober 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I

drg. I Gusti Ayu Ratna Dwijawati, M.Kes

NIP. 19720505 200212 2 011
MERINTAH KABUPATEN KLUNGKUN
D I NUPT
A PUSKESMAS
S K EBANJARANGKAN
S E H A TI A N
ORDER BELI BARANG
NOMOR : 53 / Order /PUSK. BA.I / 2016

Kepada
Yth : " Warung Makan PITIK BALI "
d/a. Jalan Jata ( TIMUR RUTAN GIANYAR )
di. Gianyar

Banyaknya
No Jenis Barang yang dibeli Satuan Keterangan
Angka Huruf
1 Snack Kotak 50 Lima Puluh Kotak

2 Nasi Kotak 50 Lima Puluh Kotak

Tusan, 31 Oktober 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I

drg. I Gusti Ayu Ratna Dwijawati, M.Kes

NIP. 19720505 200212 2 011
MERINTAH KABUPATEN KLUNGKUN
D I NUPT
A PUSKESMAS
S K EBANJARANGKAN
S E H A TI A N
ORDER BELI BARANG
NOMOR : 72/ Order /PUSK. BA.I / 2016

Kepada
Yth : " Warung Makan PITIK BALI "
d/a. Jalan Jata ( TIMUR RUTAN GIANYAR )
di. Gianyar

Banyaknya
No Jenis Barang yang dibeli Satuan Keterangan
Angka Huruf
1 Snack Kotak 50 Lima Puluh Kotak

2 Nasi Kotak 50 Lima Puluh Kotak

Tusan, 18 Nopember 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I
 drg. I Gusti Ayu Ratna Dwijawati, M.Kes
NIP. 19720505 200212 2 011

MERINTAH KABUPATEN KLUNGKUN

D I NUPT
A PUSKESMAS
S K EBANJARANGKAN
S E H A TI A N
ORDER BELI BARANG
NOMOR : / Order /PUSK. BA.I / 2016

Kepada
Yth : " Warung Makan PITIK BALI "
d/a. Jalan Jata ( TIMUR RUTAN GIANYAR )
di. Gianyar

Banyaknya
No Jenis Barang yang dibeli Satuan Keterangan
Angka Huruf
1 Snack Kotak 50 Lima Puluh Kotak

2 Nasi Kotak 50 Lima Puluh Kotak

Tusan, 23 Nopember 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I

drg. I Gusti Ayu Ratna Dwijawati, M.Kes

NIP. 19720505 200212 2 011
KUNG
KUNG
KUNG
KUNG
KUNG
T.A. : 2016
Kode Rekening : 1.02.01.01.16.06.5.2.2.11.02
Nomor :

K W I TAN S I

Terima dari : Bendahara JKN UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN I

Banyaknya uang : Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat berupa biaya konsumsi rapat
dari SILPA Dana JKN 2015 di UPT.Puskesmas Banjarangkan I,
dalam rangka Rapat Mini Loka Karya Lintas Program Bulan
September, dan Oktober 2016 Pada Kegiatan Revitalisasi Sistem
Kesehatan sesuai dengan Permenkes Nomor 21 Tahun 2016 sesuai
order dan nota terlampir

Terbilang : Rp. 3,200.000,-

Tusan, 17 Nopember 2016

Yang menerima /
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Penjual,

Ni Ketut Asrini,SKM Ni Wayan Suriasih

NIP. 19700403 199603 2 004

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung Bendahara JKN

dr. Ni Ketut Siti Sunari Ni Wayan Murweti, A.Md.Keb

NIP. 19620308198903 2 007 NIP. 19760515 199803 2 004

Barang - barang tersebut telah diterima

dalam keadaan baik dan cukup

Pengurus Barang

I Wayan Gede Suantara

NIP. 19760518 201212 1 001
T.A. : 2016
Kode Rekening : 1.02.01.01.16.06.5.2.2.11.02
Nomor :

K W I TAN S I

Terima dari : Bendahara JKN UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN I

Banyaknya uang : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat berupa biaya konsumsi rapat
dari SILPA Dana JKN 2015 di UPT.Puskesmas Banjarangkan I,
dalam rangka Rapat Sosialisasi Hasil Bimbingan Teknis Akreditasi
di Yogyakarta Tanggal 1 Nopember 2016 Pada Kegiatan Revitalisasi
Sistem Kesehatan sesuai dengan Permenkes Nomor 21 Tahun 2016
sesuai order dan nota terlampir

Terbilang : Rp. 1.600.000,-

Tusan, 18 Nopember 2016

Yang menerima /
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Penjual,

Ni Ketut Asrini,SKM Ni Wayan Suriasih

NIP. 19700403 199603 2 004

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung Bendahara JKN

dr. Ni Ketut Siti Sunari Ni Wayan Murweti, A.Md.Keb

NIP. 19620308198903 2 007 NIP. 19760515 199803 2 004

Barang - barang tersebut telah diterima

dalam keadaan baik dan cukup

Pengurus Barang

I Wayan Gede Suantara

NIP. 19760518 201212 1 001
T.A. : 2016
Kode Rekening : 1.02.01.01.16.06.5.2.2.11.02
Nomor :

K W I TAN S I

Terima dari : Bendahara JKN UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN I

Banyaknya uang : Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat berupa biaya konsumsi rapat
dari SILPA Dana JKN 2015 di UPT.Puskesmas Banjarangkan I,
dalam rangka Rapat Persiapan Akreditasi Tanggal 19 Nopember
2016 Pada Kegiatan Revitalisasi Sistem Kesehatan sesuai dengan
Permenkes Nomor 21 Tahun 2016 sesuai order dan nota terlampir

Terbilang : Rp. 1.600.000,-

Tusan, 21 Nopember 2016

Yang menerima /
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Penjual,

Ni Ketut Asrini,SKM Ni Wayan Suriasih

NIP. 19700403 199603 2 004

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung Bendahara JKN

dr. Ni Ketut Siti Sunari Ni Wayan Murweti, A.Md.Keb

NIP. 19620308198903 2 007 NIP. 19760515 199803 2 004
 Barang - barang tersebut telah diterima
dalam keadaan baik dan cukup

Pengurus Barang

I Wayan Gede Suantara

NIP. 19760518 201212 1 001

T.A. : 2016
Kode Rekening : 1.02.01.01.16.06.5.2.2.11.02
Nomor :

K W I TAN S I

Terima dari : Bendahara JKN UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN I

Banyaknya uang : Tiga Juta Dua Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja makanan dan minuman rapat berupa biaya konsumsi rapat
dari SILPA Dana JKN 2015 di UPT.Puskesmas Banjarangkan I,
dalam rangka Rapat Mini Loka Karya Lintas Program Bulan
Nopember, dan Desember 2016 Pada Kegiatan Revitalisasi Sistem
Kesehatan sesuai dengan Permenkes Nomor 21 Tahun 2016 sesuai
order dan nota terlampir

Terbilang : Rp. 3,200.000,-

Tusan, 5 Desember 2016

Yang menerima /
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Penjual,

Ni Ketut Asrini,SKM Ni Wayan Suriasih

NIP. 19700403 199603 2 004

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar
Program Upaya Kesehatan Masyarakat Pada Tanggal :
SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Klungkung Bendahara JKN
 dr. Ni Ketut Siti Sunari Ni Wayan Murweti, A.Md.Keb
NIP. 19620308198903 2 007 NIP. 19760515 199803 2 004

Barang - barang tersebut telah diterima

dalam keadaan baik dan cukup

Pengurus Barang

I Wayan Gede Suantara

NIP. 19760518 201212 1 001
Nomor 21 Tahun 2016 sesuai order dan nota terlampir
 LAPORAN HASIL RAPAT PERENCANAAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 2 JANUARI 2016

Rapat dibuka oleh kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I pada pukul 12.00 Wita dengan
agenda adalah sebagai berikut :
a. Pembukaan dan pengarahan oleh Ka. Pusk. BA I
b. Sosialisasi hasil analisa data PTP yang dilakukan oleh Tim PTP
c. Penyusunan RTL
d. Kesimpulan dan Saran

A. Pembukaan oleh Ka. Pusk BA I

adapun pengarahan oleh Ka Pusk. BA I adalah agar hasil analisa data yang telah dilakukan oleh
tim PTP agar menjadi acuan para koordinator dan pemegang program untuk menyusun usulan
usulan kegiatan masing - masing program.

B. Sosialisasi hasil analisa data PTP

Ka Tim PTP melakukan sosialisasi tentang hasil analisa dari data yang telah dikumpulkan oleh
anggota tim beserta koordinator dan pemegang program. Analisa data yang didapat berdasar
kan atas data kinerja dan pencapaian masing - masing program dan pelayanan yang dikumpul
kan oleh masing - masing penanggung jawab proram dan pelayanan.

C. Penyusunan RTL
- Adapun rencana tindak lanjut setelah sosialisasi ini adalah penyusunan draft RUK masing -
masing program sesuai dengan hasil analisa data PTP
- Pembahasan Draft RUK oleh Tim PTP

D. Kesimpulan dan penutup

Hasil analisa data PTP telah disosialisasikan pada semua staff Pusk BA I
Selanjutnya hasil analisa tersebut akan dibuatkan draft RUK

Acara ditutup oleh Ka. Pusk BA I dengan pada pukul 14.00 Wita dilanjutkan dengan santap
siang bersama.

Mengetahui Tusan, 2 Januari 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Ni Wayan Prima Wati, A. Md. Kep
NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19861107 200803 2 001
 LAPORAN HASIL RAPAT PERENCANAAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 14 JANUARI 2016

Rapat dibuka oleh kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I pada pukul 12.00 Wita dengan
agenda adalah sebagai berikut :
a. Pembukaan dan pengarahan oleh Ka. Pusk. BA I
b. Sosialisasi Draft RUK yang dilakukan oleh Tim PTP
c. Penyusunan RTL
d. Kesimpulan dan Saran

A. Pembukaan oleh Ka. Pusk BA I

adapun pengarahan oleh Ka Pusk. BA I adalah bagi para pemegang program agar memeriksa
kembali draft RUK yang telah disusun dan memberi tanggapan atau koreksi bila ada yang tidak
sesuai sebelum Draft RUK tersebut di setujui bersama untuk di lakukan finalisasi RUK.

B. Sosialisasi draft RUK

Ka Tim PTP melakukan sosialisasi tentang draft RUK yang telah disusun dan kemudian memin
ta para pemegang program untuk menanggapi draft RUK masing - masing.
Adapun beberapa tanggapan yang muncul dalam sosialisasi :
1. Promkes
Untuk survey PHBS dilakukan 2 kali dalam 1 tahun yaitu Bulan Juli dan Nopember
2. PSM
Untuk Kegiatan advokasi akan dilaksanakan pada awal sebelum finalisasi dana ADD di desa
3. Gizi
Pemberian obat cacing akan dilaksanakan pada Agustus sesuai dengan anjuran pemerintah
kegiatan berbarengan dengan pemberian vit A
4. Imunisasi
Pada tahun ini akan diadakan PIN Polio yang diadakan bulan Feb sesuai anjuran pemerintah
tetapi khusus di Bali pelaksanaaan PIN mundur di minggu ke II dan III karena hari raya Nyepi
5. Kesorga
Untuk tes kebugaran siswa dilaksanakan bulan September setelah pemeriksaan berkala

C. Penyusunan RTL
- Melakukan revisi draft RUK sesuai dengan tanggapan / masukan dari masing - masing program
- Pembahasan draft RUK pada rapat LS

D. Kesimpulan dan penutup

Draft RUK telah dibahas pada masing - masing pemegang program dan sudah mendapatkan
tanggapan selanjutnya draft diperbaharui kembali sesuai kesepakan / tanggapan pemegang
program

Acara ditutup oleh Ka. Pusk BA I dengan pada pukul 14.00 Wita dilanjutkan dengan santap
siang bersama.

Mengetahui Tusan, 14 Januari 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Ni Wayan Prima Wati, A. Md. Kep
NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19861107 200803 2 001
 LAPORAN HASIL RAPAT PERENCANAAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 16 Maret 2016

Rapat dibuka oleh kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I pada pukul 12.00 Wita dengan
agenda adalah sebagai berikut :
a. Pembukaan dan pengarahan oleh Ka. Pusk. BA I
b. Sosialisasi RUK yang dilakukan oleh Tim PTP
c. Penyusunan RTL
d. Kesimpulan dan Saran

A. Pembukaan oleh Ka. Pusk BA I

adapun pengarahan oleh Ka Pusk. BA I adalah ka Pusk. BA I mengapresiasi kinerja tim PTP
dan meminta agar semua staf dan pemegang program menjalankan kegiatan sesuai dengan
RUK yang telah disusun, dan membreak down RUK tersebut dalam RKHP masing - masing.

B. Sosialisasi RUK
Ka Tim PTP melakukan sosialisasi tentang RUK yang telah disusun dan kemudian menggalang
komitmen bersama para pemegang program untuk melakukan kegiatan sesuai RUK yang telah
disusun

C. Penyusunan RTL
- Sosialisasi RUK lintas sektor
- Finalisasi PTP

D. Kesimpulan dan penutup

- RUK final disosialisasikan pada Lintas Program
- Sudah dilakukan penggalangan komitmen bersama dengan Lintas Sektor

Acara ditutup oleh Ka. Pusk BA I dengan pada pukul 14.00 Wita dilanjutkan dengan santap
siang bersama.

Mengetahui Tusan, 14 Januari 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Ni Wayan Prima Wati, A. Md. Kep
NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19861107 200803 2 001
 LAPORAN HASIL RAPAT PERENCANAAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 13 JULI 2016

Rapat dibuka oleh kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I pada pukul 12.00 Wita dengan
agenda adalah sebagai berikut :
a. Pembukaan dan pengarahan oleh Ka. Pusk. BA I
b. Sosialisasi visi, Misi,& Tata Nilai Puskesmas dan Penggalangan Komitmen
c. Penyusunan RTL
d. Kesimpulan dan Saran

A. Pembukaan oleh Ka. Pusk BA I

adapun pengarahan oleh Ka Pusk. BA I adalah ka Pusk. BA I menghimbau kepada seluruh staff
untuk menanamkan visi dan misi puskesmas dalam diri dan melakukan pekerjaan sesuai dengan
tata nilai puskesmas.

B. Sosialisasi Visi, Misi & Tata Nilai dan Penggalangan Komitmen

Tim Perencanaan melakukan sosialisasi dengan hasil penyempurnaan Visi, Misi & Tata Nilai
Puskesmas yaitu :
1. Motto
Disiplin dalam bekerja, santun dalam berbahasa, Prima dalam Pelayanan
2. Visi
Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu menuju kecamatan Banjarangkansehat
yang unggul dan sejahtera
3. Misi
- Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang bermutu dan merata
- Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam pembangunan kesehatan
- Meningkatkan kualitas SDM Puskesmas
- Mengembangkan sarana dan prasarana yang mengtamakan kualitas pelayanan
4. Strategi
- Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar operasional yang ditetapkan
- Menggali potensi dan meningkatkan peran serta masyarakat dalam pembangunan kesehatan
- Meningkatkan profesionalitas SDM Puskesmas melalui pendidikan dan pelatihan agar dapat
mewujudkan pelayanan yang efektif, efisien dan berkualitas
5. Tata Nilai
- S : Santun dalam bertutur
-I : Inovatif
-M : Manajemen yang Profesional
- P : Pengabdian yang tulus melayani pasien
-A : Adil dalam pelayanan
- T : Tehnologi yang terkini
- I : Informasi yang akurat
- K : Komunikatif

C. Penyusunan RTL
- Sosialisasi RUK lintas sektor

D. Kesimpulan dan penutup

- RUK final disosialisasikan pada Lintas Program
- Sudah dilakukan penggalangan komitmen bersama dengan Lintas Program
Acara ditutup oleh Ka. Pusk BA I dengan pada pukul 14.00 Wita dilanjutkan dengan santap
siang bersama.

Mengetahui Tusan, 13 Juli 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Ni Wayan Prima Wati, A. Md. Kep
NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19861107 200803 2 001
 Gianyar, 30 September 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Banjarangkan I
Di -
Tusan.

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 50 Snack kotak Rp 7,000 Rp 350,000

2 50 Nasi kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

Total = Rp 1,600,000

Perhatian :

Barang - barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan / tukar

Tanda terima, Hormat kami,

I Wayan Gede Suantara Ni Wayan Suriasih

NIP. 19760518 201212 1 001
 Gianyar, 29 Oktober 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Banjarangkan I
Di -
Tusan.

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 50 Snack kotak Rp 7,000 Rp 350,000

2 50 Nasi kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

Total = Rp 1,600,000

Perhatian :

Barang - barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan / tukar

Tanda terima, Hormat kami,

I Wayan Gede Suantara Ni Wayan Suriasih

NIP. 19760518 201212 1 001
 Gianyar, 30 Nopember 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Banjarangkan I
Di -
Tusan.

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 50 Snack kotak Rp 7,000 Rp 350,000

2 50 Nasi kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

Total = Rp 1,600,000

Perhatian :

Barang - barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan / tukar

Tanda terima, Hormat kami,

I Wayan Gede Suantara Ni Wayan Suriasih

NIP. 19760518 201212 1 001
 Gianyar, 1 Nopember 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Banjarangkan I
Di -
Tusan.

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 50 Snack kotak Rp 7,000 Rp 350,000

2 50 Nasi kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

Total = Rp 1,600,000

Perhatian :

Barang - barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan / tukar

Tanda terima, Hormat kami,

I Wayan Gede Suantara Ni Wayan Suriasih

NIP. 19760518 201212 1 001

Gianyar, 19 Nopember 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Banjarangkan I
Di -
Tusan.

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 50 Snack kotak Rp 7,000 Rp 350,000

2 50 Nasi kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

Total = Rp 1,600,000

Perhatian :

Barang - barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan / tukar

Tanda terima, Hormat kami,

I Wayan Gede Suantara Ni Wayan Suriasih

NIP. 19760518 201212 1 001

Gianyar, 23 Nopember 2016

 Kepada :
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Banjarangkan I
Di -
Tusan.

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 50 Snack kotak Rp 7,000 Rp 350,000

2 50 Nasi kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

Total = Rp 1,600,000

Perhatian :

Barang - barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan / tukar

Tanda terima, Hormat kami,

I Wayan Gede Suantara Ni Wayan Suriasih

NIP. 19760518 201212 1 001

Gianyar, 3 Desember 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Banjarangkan I
Di -
 Tusan.

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

1 50 Snack kotak Rp 7,000 Rp 350,000

2 50 Nasi kotak Rp 25,000 Rp 1,250,000

Total = Rp 1,600,000

Perhatian :

Barang - barang yang sudah dibeli

tidak dapat dikembalikan / tukar

Tanda terima, Hormat kami,

I Wayan Gede Suantara Ni Wayan Suriasih

NIP. 19760518 201212 1 001
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan/ditukar

Penerima Barang Hormat kami,

( Putu Alita Eka Udayanthi )

NIP.19790616 200101 2 006
 Banjarangkan, April 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I
Di -
Tusan

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH

1 20 Snack kotak Rp. 7.000 Rp. 140.000

2 20 Nasi Kotak Rp. 25.000 Rp. 500.000

Rp. 640.000

Perhatian :
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan/ditukar

Penerima Barang Hormat kami,

( Putu Alita Eka Udayanthi )

NIP.19790616 200101 2 006

Banjarangkan, April 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I
Di -
Tusan

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH

1 20 Snack kotak Rp. 7.000 Rp. 140.000
 2 20 Nasi Kotak Rp. 25.000 Rp. 500.000

Rp. 640.000

Perhatian :
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan/ditukar

Penerima Barang Hormat kami

( Putu Alita Eka Udayanthi )

NIP.19790616 200101 2 006
 Banjarangkan, April 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I
Di -
Tusan

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH

1 20 Snack kotak Rp. 7.000 Rp. 140.000

2 20 Nasi Kotak Rp. 25.000 Rp. 500.000

Rp. 640.000

Perhatian :
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan/ditukar

Penerima Barang Hormat kami,

( Putu Alita Eka Udayanthi )

NIP.19790616 200101 2 006
 Banjarangkan, April 2016

Kepada :
Yth : Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I
Di -
Tusan

NOTA NO :

NO BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA SATUAN JUMLAH

1 25 Snack kotak Rp. 7.000 Rp. 175.000

2 25 Nasi Kotak Rp. 25.000 Rp. 625.000

Rp. 800.000

Perhatian :
Barang-barang yang sudah dibeli
tidak dapat dikembalikan/ditukar

Penerima Barang Hormat kami,

( Putu Alita Eka Udayanthi )

NIP.19790616 200101 2 006
4800000
 DAFTAR HADIR PESERTA
ADVOKASI TINGKAT DESA
UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN I

DESA : TUSAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Sang Putu Suardika Kaur 1

2 I Dewa Nyoman Jambe .A. Kaur Kesra 2

3 I Dewa Kt Jiwa Kaur 3

4 I Made Pageh Yasa Staf Desa 4

5 Sang Putu Semerta Staf Desa 5

6 I Ketut Rena Staf Desa 6

7 Desak Made Wartini Staf Desa 7

8 I Dw Pt Tagel Semadi Staf Desa 8

9 Ni Luh Citra Dewi Staf Desa 9

10 I Dewa Kt Diarsa Klian Br Kawan 10

11 I Made Arjana Klian Br Kangin 11

12 I Made Idep Artana Kader Posyandu 12

13 I Putu Suartini Kader Posyandu 13

14 I Made Mudana Klian Br Kelod 14

15 I Gede Krisna Saputra Staf Desa 15

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Banjarangkan I Yang membuat Laporan

drg. I G A Ratna Dwijawati, M.Kes Ns. Ni Wayan Prima wati, S.Kep

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 198611072008032001
 DAFTAR HADIR
RAPAT MINI LOKAKARYA LINTAS PROGRAM
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Banjarangkan I Yang membuat Laporan

drg. I G A Ratna Dwijawati, M.Kes Ns. Ni Wayan Prima wati, S.Kep

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 198611072008032001
 DAFTAR HADIR PESERTA
ADVOKASI TINGKAT DESA
UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN I

DESA : BAKAS
NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 I Wayan Mudiana Perbekel 1

2 I.G. A. Ratna Dwijawati.M.Kes Ka. Pusk 2

3 I Ketut Jumu Bendesa 3

4 I Made Suitra Sekdes 4

5 I.B Nyoman Bawa BPD 5

6 I Made Suyasa Kadus 6

7 I Wayan Sunantra LPM 7

8 I Made Sugiartha Kaur 8

9 I Wayan Aryana Kaur 9

10 I Made Sarjana Kadus 10

11 I Wayan Handita Kadus 11

12 I. Nyoman Dana Tokoh Masy 12

13 A.A. Istri Anom Kaur Kesra 13

14 Ni Made Suwariah Kaur 14

15 I Made Murita Kaur 15

Mengetahui:
Kepala UPT Puskesmas Banjarangkan I Yang membuat Laporan

drg. I G A Ratna Dwijawati, M.Kes Ns. Ni Wayan Prima wati, S.Kep

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 198611072008032001
 DAFTAR HADIR PESERTA
ADVOKASI TINGKAT DESA
UPT. PUSKESMAS BANJARANGKAN I

DESA : NYALIAN

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Dewa Gede Urip Kaur 1

2 drg. I.G. A. Ratna Dwijawati.M.Kes Ka. Pusk 2

3 Ni Wayan Prima Wati Staf Pusk 3

4 Luh Rumini staf Desa 4

5 Kt Rusmaning Staf Desa 5

6 Wayan Sugiarti Staf Desa 6

7 Made Sukriani Kader 7

8 NI Kadek Suarni Kader 8

9 Ni Kadek Sarmi Kader 9

0 Mni Luh Yeni Kader 10

11 Desak Nyoman Dariti Kader 11

12 Ni Nyoman Netri Kader 12

13 Ni Km Murni Kader 13

14 Diah Fariah Kader 14

15 Yunita Asmariani Kader 15

Mengetahui:

Kepala UPT Puskesmas Banjarangkan I Yang membuat Laporan

drg. I G A Ratna Dwijawati, M.Kes Ns. Ni Wayan Prima wati, S.Kep

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 198611072008032001

Eke Andriya Kasubag TU
 LAPORAN HASIL RAPAT MINI LOKAKARYA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 30 SEPTEMBER 2016

m di buka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pk. 11.00 Wita

an Agenda Rapat Sebagai berikut :
engarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I
inerja program sampai dengan bulan Agustus 2016
C. Kesimpulan dan Penutup

aan dan Pengarahan oleh Ka. Pusk BA I

ogram agar mempelajari programnya dikaitkan dengan SPM
egang program agar melihat hasil cakupan BOK nya
ogram Pusling dan Perkesmas agar meningkatkan kinerjanya
program mulai menyusun Kerangka Acuan Kegiatan dan SOP
kreditasi, bagi yang sudah menyusun agar dikonsultasikan pada
pokja atau dengan Ka. Puskesmas.
BOK bulan Agustus tahun 2016 dan penyusunan POA bulan
Oktober 2016

rja Pemegang Program Sampai Dengan September 2016

1. KIA
DATA KIA
NO DESA Target
BUMIL BUMIL K1 K4 PERSALINAN
RESTI NAKES
1 NEGARI 40 7 50% 60% 76,32 %
2 BANJARANGKAN 100 22 67% 57% 62,11 %
3 TUSAN 98 20 61,22 % 64,28 % 68,82 %
4 BAKAS 42 8 50% 61,90% 72,5 %
5 NYALIAN 92 17 75,59 % 76,58 % 78,6%
6 BUNGBUNGAN 58 12 55, 17 % 58,62 % 71, 43 %
7 TOHPATI 22 4 54,54 % 59,09 % 57,14 %
bahwa capaian K1 terendah adalah Desa Bakas dan Desa Negari,
yang masih rendah, sedangkan capaian K4 terendah adalah Desa
kurang optimalnya pemantauan ANC ibu hamil. Rencana Tindak
n mengoptimalkan kembali pemantauan ANC ibu hamil terutama
bilamana ada warganya yg merantau sedang hamil agar dilapor
kan ke Bidan Desa

2. P2M
DATA P2M
NO DESA PNEUMO FLU
DBD GHPR NIA DIARE TBC BURUNG
1 NEGARI 6 44 9 34 0 0
2 BANJARANGKAN 32 38 12 62 0 0
3 TUSAN 26 13 14 75 2 0
4 BAKAS 11 16 5 50 1 0
5 NYALIAN 12 19 11 76 1 0
6 BUNGBUNGAN 14 18 6 36 1 0
7 TOHPATI 1 44 6 30 0 0
gka kasus DBD terbesar adalah di Desa Banjarangkan, dan kasus
rangkan. Tindak Lanjut dari kasus DBD adalah dengan melakukan
yang ada di Desa Banjarangkan bersama dengan masyarakat
pat dan staff Pusk Banjarangkan I.

3. GIZI
DATA GIZI
NO DESA GIZI GIZI
BURUK KURANG GIZI BAIK
 1 NEGARI 2 1 135
2 BANJARANGKAN 1 6 310
3 TUSAN 1 2 231
4 BAKAS 1 9 131
5 NYALIAN 1 1 355
6 BUNGBUNGAN 0 1 165
7 TOHPATI 0 7 80

derita Bizi Buruk terbanyak terdapat di Desa Negari dan penderita

i Desa Bakas. Rencana Tindak Lanjut untuk masalah tersebut
ing dan Pemantauan status Gizi pasien melalui posyandu dan
kunjungan rumah.

4. PTM
DATA PTM
NO DESA MEROK OBESITAS
OK HT DM
1 NEGARI 19 12 4 7
2 BANJARANGKAN 22 15 14 12
3 TUSAN 20 12 12 10
4 BAKAS 9 2 4 6
5 NYALIAN 17 22 10 8
6 BUNGBUNGAN 16 20 12 6
7 TOHPATI 7 12 9 4

5. MTBS
NO Klasifikasi Jml
Pasien
1 Pneumonia 2
2 Batuk Bukan Pneumonia 83
3 Diare Tanpa Dehidrasi 3
4 Diare Dg Dehidrasi Ringan - Sedang 0
5 Disentri 1
6 Demam Mungkin Bukan Malaria 25
7 Infeksi Telinga Akut 1
8 Infeksi Telinga Kronis 2
9 Keluhan Lain 28
TOTAL PASIEN 142

. KESIMPULAN dan PENUTUP

melaporkan kinerjanya sampai dengan bulan Agustus 2016, dari
h terdapat beberapa program yang belum mencapai target.
pai target diharapkan untuk mengoptimalkan kembali kinerja dan
n rencana tindak lanjut yang sudah dibuat.
ti PSN, Fogging agar melibatkan lintas sektor seperti aparat desa
HPR dapat bekerjasama dengan Puskeswan dan juga aparat Desa.
in agar menyiapkan KAK dan SOP untuk dikonsultasikan sesuai
jadwal yang akan disusun
jarangkan I pada Pukul 14.00 dan dilanjutkan dengan acara santap
siang bersama .

Mengetahui Tusan, 30 September 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Eke Andriyan Prawira,SH.MH

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19870703 201001 1 013
 LAPORAN HASIL RAPAT MINI LOKAKARYA PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 29 OKTOBER 2016

m di buka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pk. 11.00 Wita

an Agenda Rapat Sebagai berikut :
engarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I
erja program sampai dengan bulan September 2016
C. Kesimpulan dan Penutup

aan dan Pengarahan oleh Ka. Pusk BA I

ogram agar mempelajari programnya dikaitkan dengan SPM
egang program agar melihat hasil cakupan BOK nya
ing - masing pemegang program diketahui bahwa sebagian besar
at KAK tinggal isinya disesuaikan dengan referensi yang ada dan
kegiatan yang kita lakukan.
OA BOK bulan September tahun 2016 dan penyusunan POA
bulan Nopember 2016

nerja Pemegang Program Sampai Dengan Agustus 2016

1. KIA

DATA KIA
SASARAN
NO DESA BUMIL
K1 K4
SASARAN PERSALINAN
BUMIL RESTI NAKES
1 NEGARI 40 7 45% 57.5% 71.05%
2 BANJARANGKAN 100 22 64% 52% 55.79%
3 TUSAN 98 20 54% 64,28 % 59,14 %
4 BAKAS 42 8 42.857% 61,90% 62,5 %
5 NYALIAN I 56 57.143% 57.14% 51,85%
6 NYALIAN II 36 17 77.778% 80.56% 85,71%
7 BUNGBUNGAN 58 12 51.724% 56.90% 71,43%
8 TOHPATI 22 4 54,54 % 59,09 % 57,14 %

bahwa capaian K1 terendah adalah Desa Bakas, hal ini disebabkan

sedangkan capaian K4 terendah adalah Desa Banjarangkan hal ini
pemantauan ANC ibu hamil. Rencana Tindak Lanjut dari masalah
n kembali pemantauan ANC ibu hamil terutama di praktek dan
rumah sakit swasta

2. P2M

DATA P2M
NO DESA PNEUMONI FLU
DBD GHPR DIARE
A BURUNG
1 NEGARI 1 0 9 31 0
2 BANJARANGKAN 3 5 12 57 0
3 TUSAN 2 3 13 70 0
4 BAKAS 7 1 5 45 0
5 NYALIAN I 0 2 5 27 0
6 NYALIAN II 0 3 6 42 0
7 BUNGBUNGAN 4 1 5 35 0
8 TOHPATI 0 1 6 30 0

ka kasus DBD terbesar adalah di Desa Bakas, dan kasus GHPR ter
Tindak Lanjut dari kasus DBD adalah dengan melakukan PSN dan
Desa Bakas bersama dengan masyarakat setempat dan staff Pusk
Banjarangkan I.

3. GIZI
DATA GIZI
NO DESA GIZI GIZI GIZI BAIK
BURUK KURANG
1 NEGARI 2 1 145
2 BANJARANGKAN 1 5 314
3 TUSAN 3 2 246
4 BAKAS 7 1 134
5 NYALIAN I 1 4 230
6 NYALIAN II 0 4 127
7 BUNGBUNGAN 0 0 182
8 TOHPATI 0 6 79

derita Bizi Buruk terbanyak terdapat di Desa Bakas dan penderita

sa Banjarangkan. Rencana Tindak Lanjut untuk masalah tersebut
ing dan Pemantauan status Gizi pasien melalui posyandu dan
kunjungan rumah.

4. KESLING
NO DESA
DATA JAMBAN KELUARGA
1 NEGARI 80
2 BANJARANGKAN 130
3 TUSAN 120
4 BAKAS 80
5 NYALIAN 120
6 BUNGBUNGAN 60
7 TOHPATI 60

5. MTBS
NO Klasifikasi Jml
Pasien
1 Pneumonia 8
2 Batuk Bukan Pneumonia 96
3 Diare Tanpa Dehidrasi 6
 4 Diare Dg Dehidrasi Ringan - Sedang 1
5 Disentri 1
6 Demam Mungkin Bukan Malaria 18
7 Infeksi Telinga Akut 2
8 Infeksi Telinga Kronis 2
9 Keluhan Lain 44
TOTAL PASIEN 174

. KESIMPULAN dan PENUTUP

laporkan kinerjanya sampai dengan bulan September 2016, dari la
h terdapat beberapa program yang belum mencapai target.
pai target diharapkan untuk mengoptimalkan kembali kinerja dan
n rencana tindak lanjut yang sudah dibuat.
s Sektor untuk mencapai kinerja yang sesuai dengan target SPM
anyak jumlah kunjungan sehat untuk peserta JKN kedepannya
prolanis dengan berkolaborasi dengan program Posbindu
jarangkan I pada Pukul 14.00 dan dilanjutkan dengan acara santap
siang bersama .

Mengetahui Tusan, 29 Oktober 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Eke Andriyan Prawira,SH.MH

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19870703 201001 1 013
LAPORAN HASIL RAPAT PERENCANAAN PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 30 NOPEMBER 2016

m di buka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pk. 11.00 Wita

an Agenda Rapat Sebagai berikut :
engarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I
erja program sampai dengan bulan September 2016
C. Kesimpulan dan Penutup

aan dan Pengarahan oleh Ka. Pusk BA I

m agar melaporkan kinerjanya sampai dengan Bulan Oktober 2016
m agar segera menyelesaikan SPJ BOK kegiatannya masing - masing
gram agar mulai menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan BOK
tahun 2017
mulai menginventarisasi dokumen akreditasi yang telah dimiliki

nerja Pemegang Program Sampai Dengan Agustus 2016

1. KIA

DATA KIA
SASARAN
NO DESA BUMIL
K1 K4
SASARAN PERSALINAN
BUMIL RESTI NAKES
1 NEGARI 40 7
2 BANJARANGKAN 100 22
3 TUSAN 98 20
4 BAKAS 42 8
5 NYALIAN I 56
6 NYALIAN II 36 17
7 BUNGBUNGAN 58 12
8 TOHPATI 22 4
bahwa capaian K1 terendah adalah Desa Bakas, hal ini disebabkan
sedangkan capaian K4 terendah adalah Desa Banjarangkan hal ini
pemantauan ANC ibu hamil. Rencana Tindak Lanjut dari masalah
n kembali pemantauan ANC ibu hamil terutama di praktek dan
rumah sakit swasta

2. P2M

DATA P2M
NO DESA PNEUMONI FLU
DBD GHPR DIARE
A BURUNG
1 NEGARI 1 0 11 41 0
2 BANJARANGKAN 0 2 13 68 0
3 TUSAN 1 3 17 79 0
4 BAKAS 0 1 6 54 0
5 NYALIAN 6 2 13 81 0
6 BUNGBUNGAN 2 1 6 41 0
7 TOHPATI 0 1 6 32 0

ka kasus DBD terbesar adalah di Desa Nyalian, dan kasus GHPR ter
uk kasus Pneumonia terbanyak adalah di Desa Tusan dan Diare
Tindak Lanjut dari kasus DBD adalah dengan melakukan PSN dan
Desa Bakas bersama dengan masyarakat setempat dan staff Pusk
asus Diare dan Pneumonia adalah dengan mengadakan penyuluh
ng pencegahan dan penanganan Diare dan Pneumonia.

3. GIZI
DATA GIZI
NO DESA GIZI GIZI GIZI BAIK
BURUK KURANG
1 NEGARI 1 2 132
2 BANJARANGKAN 1 4 299
3 TUSAN 1 2 236
4 BAKAS 1 1 120
5 NYALIAN I 1 3 217
6 NYALIAN II 0 2 122
7 BUNGBUNGAN 0 1 183
8 TOHPATI 0 3 88
derita Bizi Buruk di Desa Negari, Banjarangkan dan Tusan masing
rang Terbanyak terdapat di Desa Banjarangkan. Rencana Tindak
dengan melakukan konseling dan Pemantauan status Gizi pasien
ui posyandu dan kunjungan rumah.

4. KESLING
NO DESA
DATA JAMBAN KELUARGA
1 NEGARI 40
2 BANJARANGKAN 60
3 TUSAN 40
4 BAKAS 40
5 NYALIAN 50
6 BUNGBUNGAN 30
7 TOHPATI 20

5. MTBS
NO Klasifikasi Jml
Pasien
 NO Klasifikasi Jml
Pasien
1 Pneumonia 7
2 Batuk Bukan Pneumonia 51
3 Diare Tanpa Dehidrasi 9
4 Diare Dg Dehidrasi Ringan - Sedang 0
5 Disentri 0
6 Demam Mungkin Bukan Malaria 13
7 Infeksi Telinga Akut 2
8 Infeksi Telinga Kronis 0
9 Keluhan Lain 42
TOTAL PASIEN 118

. KESIMPULAN dan PENUTUP

melaporkan kinerjanya sampai dengan bulan Oktober 2016, dari la
h terdapat beberapa program yang belum mencapai target.
untuk itu pada pemegang program agar mulai menyiapkan diri
dengan RUK masing - masing
angan, untuk itu kepada pemegang program agar memanfaatkan
ng disediakan sesuai dengan fungsinya
untuk program GIZI, Kesling dan PHBS untuk itu agar dilakukan
masyarakat untuk memanfaatkan fasilitas tersebut.
jarangkan I pada Pukul 14.00 dan dilanjutkan dengan acara santap
siang bersama .

Mengetahui Tusan, 30 Nopember 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Ni Wayan Prima Wati, A. Md. Kep
NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19861107 200803 2 001

LAPORAN HASIL RAPAT SOSIALISASI HASIL BIMBINGAN TEKNIS AKREDITASI DI YOGYAKARTA

UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 01 NOPEMBER 2016

Rapat sosialisasi Bimtek Akreditasi Di Yogyakarta di buka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada
Pk. 11.00 Wita dengan Agenda Rapat Sebagai berikut :
A. Pembukaan dan Pengarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I
B. Penyampaian Materi Bimbingan Teknis Akreditasi Di Yogyakarta oleh I Nyoman Arjana
C. Penyampaian hasil Kunjungan ke Puskesmas Mantrijeron
D. Kesimpulan dan Saran

A. Pembukaan dan Pengarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I

Rapat dibuka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pk. 11.00 Wita dengan pengarahan sebagai
berikut :
1 Seperti yang diketahui bahwa beberapa orang perwakilan dari puskesmas Banjarangkan telah
mengikuti Bimtek tentang Akreditasi di Yogyakarta, pada kesempatan tersebut kita juga melaku
kan kunjungan pada Puskesmas Mantrijeron yang merupakan puskesmas pertama yang lulus
akreditasi dengan predikat Paripurna
2 Hasil yang di dapat sudah dibagikan pada masing - masing pokja, untuk selanjutnya agar setiap
pokja mulai melakukan kordinasi kembali dengan anggotanya.
3 Mulai bulan ini akan di intensifkan pertemuan untuk membahas persiapan akreditasi di Puskes
mas BA I
4 Diharapkan pada seluruh staff baik di induk maupun di pustu agar mau berkomitmen untuk
mensukseskan akreditasi BA I, karena tanpa kerjasama dari seluruh staff akreditasi tidak akan
berjalan sesuai target yang diharapkan.

B. Penyampaian Materi Bimbingan Teknis Akreditasi di Yogyakarta yang disampaikan oleh Pak Man
 Arjana, pemberian materi berlangsung 40 mt, dengan materi terlampir.

C. Penyampaian hasil kunjungan ke Puskesmas Mantrijeron yang disampaikan oleh dr. Ayu Nusa
yanti Purnama Dewi
Gambaran umum Puskesmas Mantrijeron tidak jauh berbeda dengan puskesmas Banjarangkan I
Puskesmas Mantrijeron terdiri dari 2 lantai, dimana sebagian besar pelayanan dilakukan di lantai
I sedangkan lantai 2 terdiri dari ruang ka. Pusk, ruang pertemuan, ruang program , gudang dan
ruang konsultasi. Puskesmas Mantrijeron memiliki beberapa keunggulan terutama di bidang
SDM, Puskesmas mantrijeron memiliki sumberdaya yang lengkap seperti dokter, apoteker,
dokter gigi, bahkan psikolog dan teknisi. Ruangan yang digunakan untuk pelayanan relatif
kecil namun ditata sedemikian rupa sehingga tampak nyaman. Puskesmas Mantrijeron membeda
kan alur pasien sehat ( KIA, Imunisasi ) dan pasien yang sakit, hal ini dimulai dari loket yang ter
pisah begitu juga dengan apotiknya. Puskesmas Mantrijeron bukan puskesmas rawat inap
dan tidak melayani UGD 24 jam. Puskesmas ini merupakan puskesmas perkotaan yang hanya me
miliki 1 buah puskesmas pembantu. Inovasi yang dimiliki puskesmas ini adalah program PKPR
, "Ma We We" yaitu program jumantik dirumah masing - masing.

D. Kesimpulan dan Saran

- Seluruh materi yang didapat saat bimbingan teknis akreditasi di Yogjakarta telah dibagikan ke
ketua pokja dan sudah disosialisasikan pada masing - masing pemegang program.
- Pada masing - masing ketua pokja agar mulai berproses untuk menyusun dokumen akreditasi
dan disesuaikan dengan materi bimtek yang didapat.
- Pertemuan berikutnya akan diadakan pada akhir bulan Nopember untuk membahas kelengka
pan dokumen akreditasi yang sudah dibuat.

Acara ditutup oleh Ka. Pusk Banjarangkan I pada pukul 14.00 wita dan dilanjutkan dengan san
tap siang bersama.

Mengetahui Tusan, 1 Nopember 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Eke Andriyan Prawira,SH.MH

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19870703 201001 1 013

LAPORAN HASIL RAPAT PERSIAPAN AKREDITASI

UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 19 NOPEMBER 2016

Rapat Persiapan Akreditasi di buka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada

Pk. 11.00 Wita dengan Agenda Rapat Sebagai berikut :
A. Pembukaan dan Pengarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I
B. Penyampaian Materi tentang Akreditasi
C. Penyampaian Strategi dan Persiapan Akreditasi
D. Kesimpulan dan Saran

A. Pembukaan dan Pengarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I

Rapat dibuka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pk. 11.00 Wita dengan pengarahan sebagai
berikut :
1 Kunci akreditasi yang utama adalah selain komitmen bersama tentunya juga dengan kelengkapan
sarana dan prasarana
2 Mari mencoba bersama sama menunjukkan kesan "WOW" pada surveyor dari kesan penampilan
puskesmas yang bersih, nyaman, indah dan rapi
3 Semua staff diharapkan untuk saling membantu masalah kebersihan puskesmas mengingat kita
hanya memiliki 1 orang CS
4 Seluruh staff diharapkan mulai melakukan pemilahan sampah plastik sesuai dengan program
ECOBRICK

B. Penyampaian materi tentang akreditasi dengan materi terlampir, materi disampaikan langsung
oleh kepala pusk. BA I

C. Penyampaian strategi dan persiapan akreditasi disampaikan oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I
Untuk persiapan akreditasi diperlukan orang - orang pilihan yang bisa diditempatkan di pos - pos
pelayanan agar bisa memahami alur - alur pelayanan dan tugas masing- masing petugas, Untuk
itu akan diadakan pergantian petugas selaku koordinator di beberapa pos pelayanan sebagai
berikut :
1. Koordinator UGD : Ni Made Giri Astini
2. Koordinator Loket : Gusti Agung Mas Puspa Dewi
3. Koordinator Pusling : Ni Wayan Prima Wati
pergantian petugas ini berlaku dari 1 Desember 2016.

- Kemudian untuk selanjutnya akan dilakukan pembenahan di beberapa tempat, tempat yang
menjadi prioritas utama saat ini adalah Loket. Akan dilakukan pembenahan mulai dari rekam
medis dan sosialisasi alur setiap pelayanan pada seluruh petugas loket yang ada.
- Untuk sarana dan prasarana sedang dalam proses pengadaan, seperti alat elektronik, sofa dan
komputer, diharapkan pada awal tahun 2017 semua sudah lengkap.
- Untuk pelaksanaan Lokakarya untuk akreditasi direncanakan sudah dapat dilaksanakan pada awal
bulan Desember 2016, dimana sebelumnya akan bersurat terlebih dahulu ke dinas Kesehatan Kab.
Klungkung untuk permohonan pendampingan.
- Lokakarya akan berlangsung 2 hari dimana hari pertama adalah penandatanganan komitmen dan
sedikit pemaparan tentang akreditasi sedangkan hari kedua adalah pendampingan yang pertama.
- Di harapkan pada saat proses pendampingan masing - masing pemegang program sudah siap
dengan dokumennya masing - masing. Paling tidak dokumen itu bisa dikonsultasikan pada
pendamping.
- Salah satu inovasi Pusk. BA I adalah dengan pelaksanaan survey dengan 12 indikator keluarga sehat
survey ini akan dilaksanakan pada akhir bulan Nopember dengan sampel 1 dusun.

D. Kesimpulan dan Saran

- Seluruh staff sudah dipaparkan tentang materi akreditasi , sehingga saat akreditasi semua staff
sudah paham tentang akreditasi, paling tidak menguasai programnya masing - masing
- Pembagian tugas yang baru berlaku pada bulan Desember 2016
- Untuk persiapan akreditasi seluruh pemegang program sudah menyiapkan dokumen masing -
masing agar saat pendampingan sudah ada dokumen untuk di konsultasikan.
- Lokarya akan diadakan selama 2 hari, dimana hari pertama akan dilaksanakan pemaparan tentang
akreditasi dan penndatanganan komitmen dan pada hari kedua akan dilanjutkan dengan proses
pendampingan.
Acara ditutup oleh Ka. Pusk Banjarangkan I pada pukul 14.00 wita dan dilanjutkan dengan san
tap siang bersama.

Mengetahui Tusan, 19 Nopember 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan
 drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Eke Andriyan Prawira,SH.MH
NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19870703 201001 1 013

LAPORAN HASIL RAPAT MINI LOKAKARYA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 24 Nopember 2016

Rapat Mini Loka Karya Lintas Program di buka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pk. 11.00 Wita
dengan Agenda Rapat Sebagai berikut :
A. Pembukaan dan Pengarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I
B. Penyampaian hasil kinerja program sampai dengan bulan September 2016
C. Kesimpulan dan Penutup

A. Pembukaan dan Pengarahan oleh Ka. Pusk BA I

- Masing - masing pemegang program agar mempelajari programnya dikaitkan dengan SPM
- Masing - masing pemegang program agar melihat hasil cakupan BOK nya
- Dari hasil pemantauan KAK dari masing - masing pemegang program diketahui bahwa sebagian besar
pemegang program sudah membuat KAK tinggal isinya disesuaikan dengan referensi yang ada dan
kegiatan yang kita lakukan.
- Mengevaluasi pencapaian POA BOK bulan September tahun 2016 dan penyusunan POA
bulan Nopember 2016

B. Laporan dan Evaluasi Kinerja Pemegang Program Sampai Dengan Agustus 2016

1. KIA

DATA KIA
SASARAN
NO DESA BUMIL
K1 K4
SASARAN PERSALINAN
BUMIL RESTI NAKES
1 NEGARI 40 7 45% 57.5% 71.05%
2 BANJARANGKAN 100 22 64% 52% 55.79%
3 TUSAN 98 20 54% 64,28 % 59,14 %
4 BAKAS 42 8 42.857% 61,90% 62,5 %
5 NYALIAN I 56 57.143% 57.14% 51,85%
6 NYALIAN II 36 17 77.778% 80.56% 85,71%
7 BUNGBUNGAN 58 12 51.724% 56.90% 71,43%
8 TOHPATI 22 4 54,54 % 59,09 % 57,14 %

Dari data bulan Agustus ini diketahui bahwa capaian K1 terendah adalah Desa Bakas, hal ini disebabkan
jumlah ibu hamil yang masih rendah, sedangkan capaian K4 terendah adalah Desa Banjarangkan hal ini
disebabkan oleh kurang optimalnya pemantauan ANC ibu hamil. Rencana Tindak Lanjut dari masalah
ini adalah dengan mengoptimalkan kembali pemantauan ANC ibu hamil terutama di praktek dan
rumah sakit swasta

2. P2M

DATA P2M
NO DESA PNEUMONI DIARE FLU
DBD GHPR A BURUNG
1 NEGARI 1 0 9 31 0
2 BANJARANGKAN 3 5 12 57 0
3 TUSAN 2 3 13 70 0
4 BAKAS 7 1 5 45 0
5 NYALIAN I 0 2 5 27 0
6 NYALIAN II 0 3 6 42 0
7 BUNGBUNGAN 4 1 5 35 0
8 TOHPATI 0 1 6 30 0

Dari data diatas diketahui bahwa angka kasus DBD terbesar adalah di Desa Bakas, dan kasus GHPR ter
banyak adalah di Desa Banjarangkan. Tindak Lanjut dari kasus DBD adalah dengan melakukan PSN dan
Fogging di beberapa titik yang ada di Desa Bakas bersama dengan masyarakat setempat dan staff Pusk
Banjarangkan I.

3. GIZI
DATA GIZI
NO DESA GIZI GIZI GIZI BAIK
BURUK KURANG
1 NEGARI 2 1 145
2 BANJARANGKAN 1 5 314
3 TUSAN 3 2 246
4 BAKAS 7 1 134
5 NYALIAN I 1 4 230
6 NYALIAN II 0 4 127
7 BUNGBUNGAN 0 0 182
8 TOHPATI 0 6 79

Dari Data diatas diketahui bahwa penderita Bizi Buruk terbanyak terdapat di Desa Bakas dan penderita
Gizi Kurang Terbanyak terdapat di Desa Banjarangkan. Rencana Tindak Lanjut untuk masalah tersebut
adalah dengan melakukan konseling dan Pemantauan status Gizi pasien melalui posyandu dan
kunjungan rumah.

4. KESLING
NO DESA
DATA JAMBAN KELUARGA
1 NEGARI 80
2 BANJARANGKAN 130
3 TUSAN 120
4 BAKAS 80
5 NYALIAN 120
6 BUNGBUNGAN 60
7 TOHPATI 60

5. MTBS
NO Klasifikasi Jml
Pasien
1 Pneumonia 8
2 Batuk Bukan Pneumonia 96
3 Diare Tanpa Dehidrasi 6
4 Diare Dg Dehidrasi Ringan - Sedang 1
5 Disentri 1
6 Demam Mungkin Bukan Malaria 18
7 Infeksi Telinga Akut 2
8 Infeksi Telinga Kronis 2
9 Keluhan Lain 44
TOTAL PASIEN 174

C. KESIMPULAN dan PENUTUP

- Semua pemegang program sudah melaporkan kinerjanya sampai dengan bulan September 2016, dari la
poran tersebut diketahui masih terdapat beberapa program yang belum mencapai target.
- Untuk Program yang belum mencapai target diharapkan untuk mengoptimalkan kembali kinerja dan
melaksanakan rencana tindak lanjut yang sudah dibuat.
- Mengoptimalkan peran serta Lintas Sektor untuk mencapai kinerja yang sesuai dengan target SPM
- Mengupayakan agar memperbanyak jumlah kunjungan sehat untuk peserta JKN kedepannya
- Mengoptimalkan kegiatan prolanis dengan berkolaborasi dengan program Posbindu
Rapat ditutup oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pukul 14.00 dan dilanjutkan dengan acara santap
siang bersama .

Mengetahui Tusan, 29 Oktober 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Eke Andriyan Prawira,SH.MH

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19870703 201001 1 013

LAPORAN HASIL RAPAT MINI LOKAKARYA PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS BANJARANGKAN I
TANGGAL 5 Desember 2016

Rapat Mini Loka Karya Lintas Program di buka oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pk. 11.00 Wita
dengan Agenda Rapat Sebagai berikut :
A. Pembukaan dan Pengarahan dari Kepala Puskesmas Banjarangkan I
B. Penyampaian hasil kinerja program sampai dengan bulan September 2016
C. Kesimpulan dan Penutup

A. Pembukaan dan Pengarahan oleh Ka. Pusk BA I

- Masing - masing pemegang program agar mempelajari programnya dikaitkan dengan SPM
- Masing - masing pemegang program agar melihat hasil cakupan kinerjanya nya
- Dari hasil pemantauan KAK dari masing - masing pemegang program diketahui bahwa sebagian besar
pemegang program sudah membuat KAK tinggal isinya disesuaikan dengan referensi yang ada dan
kegiatan yang kita lakukan.
- Mengevaluasi kegiatan bulan Oktober tahun 2016

B. Laporan dan Evaluasi Kinerja Pemegang Program Sampai Dengan Oktober 2016

1. KIA

DATA KIA
SASARAN
NO DESA BUMIL
K1 K4
SASARAN PERSALINAN
BUMIL RESTI NAKES
1 NEGARI 40 10 60 62,5 78,95
2 BANJARANGKAN 100 35 76 65 70,43
3 TUSAN 98 17 72,44 71,43 77,42
4 BAKAS 42 7 52,38 66,67 77,5
5 NYALIAN I 56 14 78,57 73 70,37
6 NYALIAN II 36 16 91,6 94,44 108,6
7 BUNGBUNGAN 58 10 62,069 65,52 78,57
8 TOHPATI 22 7 72,72 72,73 85,71

Dari data bulan Agustus ini diketahui bahwa capaian K1 terendah adalah Desa Negari, hal ini disebabkan
jumlah ibu hamil yang masih rendah, sedangkan capaian K4 terendah adalah Desa Negari hal ini
disebabkan oleh kurang optimalnya pemantauan ANC ibu hamil. Rencana Tindak Lanjut dari masalah
ini adalah dengan mengoptimalkan kembali pemantauan ANC ibu hamil terutama di praktek dan
rumah sakit swasta

2. P2M

DATA P2M
NO DESA
NO DESA PNEUMONI FLU
DBD GHPR DIARE
A BURUNG
1 NEGARI 1 0 11 41 0
2 BANJARANGKAN 3 5 13 68 0
3 TUSAN 2 3 17 79 0
4 BAKAS 7 1 6 54 0
5 NYALIAN 0 2 13 81 0
7 BUNGBUNGAN 4 1 6 41 0
8 TOHPATI 0 1 6 32 0

Dari data diatas diketahui bahwa angka kasus DBD terbesar adalah di Desa Bakas, dan kasus GHPR ter
banyak adalah di Desa Banjarangkan. Tindak Lanjut dari kasus DBD adalah dengan melakukan PSN dan
Fogging di beberapa titik yang ada di Desa Bakas bersama dengan masyarakat setempat dan staff Pusk
Banjarangkan I.

3. GIZI
DATA GIZI
NO DESA GIZI GIZI GIZI BAIK
BURUK KURANG
1 NEGARI 1 2 132
2 BANJARANGKAN 1 4 299
3 TUSAN 1 2 236
4 BAKAS 1 1 129
5 NYALIAN 1 5 339
7 BUNGBUNGAN 0 1 183
8 TOHPATI 0 3 88

Dari Data diatas diketahui bahwa penderita Gizi Kurang Terbanyak terdapat
di Desa Nyalian. Rencana Tindak Lanjut untuk masalah tersebut
adalah dengan melakukan konseling dan Pemantauan status Gizi pasien melalui posyandu dan
kunjungan rumah.

4. KESLING
NO DESA
DATA JAMBAN KELUARGA
1 NEGARI 80
2 BANJARANGKAN 130
3 TUSAN 120
4 BAKAS 80
5 NYALIAN 120
6 BUNGBUNGAN 60
7 TOHPATI 60
Jamban yang di inspeksi kesehatan lingkungannya sampai bulan Oktober adalah 930
sarana, semua memenuhi syarat

5. MTBS
NO Klasifikasi Jml
Pasien
1 Pneumonia 8
2 Batuk Bukan Pneumonia 96
3 Diare Tanpa Dehidrasi 6
4 Diare Dg Dehidrasi Ringan - Sedang 1
5 Disentri 1
6 Demam Mungkin Bukan Malaria 18
7 Infeksi Telinga Akut 2
8 Infeksi Telinga Kronis 2
9 Keluhan Lain 44
TOTAL PASIEN 174
C. KESIMPULAN dan PENUTUP
- Semua pemegang program sudah melaporkan kinerjanya sampai dengan bulan Oktober 2016, dari la
poran tersebut diketahui masih terdapat beberapa program yang belum mencapai target.
- Untuk Program yang belum mencapai target diharapkan untuk mengoptimalkan kembali kinerja dan
melaksanakan rencana tindak lanjut yang sudah dibuat.
- Mengoptimalkan peran serta Lintas Sektor untuk mencapai kinerja yang sesuai dengan target SPM
- Mengupayakan agar memperbanyak jumlah kunjungan sehat untuk peserta JKN kedepannya
- Mengoptimalkan kegiatan prolanis dengan berkolaborasi dengan program Posbindu
Rapat ditutup oleh Ka. Puskesmas Banjarangkan I pada Pukul 14.00 dan dilanjutkan dengan acara santap
siang bersama .

Mengetahui Tusan, 5 Desember 2016

Kepala UPT. Puskesmas Banjarangkan I Yang Membuat Laporan

drg. IGA Ratna Dwijawati, M. Kes Eke Andriyan Prawira,SH.MH

NIP. 19720505 200212 2 011 NIP. 19870703 201001 1 013
Eke Andriyan Prawira,SH.MH
NIP. 19870703 201001 1 013
GYAKARTA

i
opember 2016
buat Laporan

Prawira,SH.MH
3 201001 1 013
i

opember 2016
buat Laporan
Prawira,SH.MH
3 201001 1 013