FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

BAGI KELOMPOK MASYARAKAT BERISIKO TINGGI

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi dini Hepatitis B dan C,
yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B dan C pada populasi berisiko tinggi
tertular dan menularkan (petugas kesehatan, mahasiswa kesehatan, WPS, Penasun, Waria,
LSL, WBP, keluarga penderita Hepatitis, pasien IMS, ODHA, pasien haemodialisa, pasien
transfusi darah, pasien bedah umum/tindakan gigi, thallasemia*)

Pengambilan Darah:
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah darah yang diperlukan
sebanyak 6 ml dari lengan anda. Darah tersebut digunakan untuk deteksi dini HBsAg dan
Anti HCV dengan metode Rapid Test di puskesmas. Bila HBsAg reaktif dan atau Anti HCV
reaktif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi di Laboratorium rujukan konfirmasi
dengan metode EIA/CLIA. Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit rasa sakit. Apabila
dideteksi HBsAg reaktif dan atau Anti HCV reaktif maka selanjutnya akan dirujuk ke Rumah
Sakit dengan menggunakan BPJS/asuransi lainnya/mandiri.

Risiko dan Usaha Pengamanan:

Ada risiko infeksi sedikit berkaitan dengan pengambilan darah di lengan anda, tetapi risiko ini
dapat dicegah, karena sebelum pengambilan darah, kulit disekitar tempat pengambilan darah
akan dibersihkan terlebih dahulu dengan menggunakan antiseptik dan menggunakan jarum
baru yang steril dan sekali pakai.

Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B dan atau hepatitis C maka anda akan
menularkannya pada orang lain, seperti pasangan, keluarga, lainnya. Penderita hepatitis B
dan C berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati yang dapat menyebabkan kematian apabila
tidak diketahui sedini mungkin.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahu terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan
mendapat manfaat yaitu anda akan dirujuk dan akan mengetahui apakah anda memerlukan
terapi hepatitis B dan atau C atau monitor untuk melihat perjalanan penyakitnya serta dapat
melakukan upaya pencegahan penularan hepatitis B dan atau C kepada lainnya.
Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi
anda atau keluarga anda, karena negara telah memberikan biaya yang cukup besar.
Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan, bahkan bila ada
kajian lanjutan dari badan kesehatan pemerintah, anda hanya akan dikenal dalam sebuah
nomor/kode.

Pertanyaan :
Bila ada pertanyaan mengenai deteksi dini ini, anda dapat menghubungi Subdit Hepatitis &
Penyakit ISP no 021-42870659 atau Subdit HIV AIDS dan Penyakit IMS 021-42803901

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda tidak
menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda
sendiri (bersifat sukarela).
Persetujuan untuk partisipasi :
Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan untuk
mengajukan pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan
membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa keikut sertaan saya
dalam pemeriksaan Hepatitis B dan C **) bersifat sukarela dan saya telah menerima
tembusan dari surat persetujuan ini.

________________________ _____________
Tanda tangan klien Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal

*) Lingkari populasi berisiko yang melakukan pemeriksaan

**) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan