Final Editing - ID - Survei Cepat Puskesmas

SURVEI CEPAT PELAYANAN KESEHATAN ESENSIAL
PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) SELAMA MASA PANDEMI COVID-19
Pelayanan Esensial
Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan No. HK.01.07.MENKES-413 tentang Pedoman , Pencegahan dan
Pengendalian COVID-19, pelayanan Kesehatan esensial adalah : pelayanan Kesehatan rutin dasar yang
kebutuhannya akan terus di masyarakat dan perlu diprioritaskan keberlanjutannya selama situasi
pandemi.
Pelayanan Kesehatan esensial dalam hal ini dilaksanakan untuk mendukung tercapainya Standar
Pelayanan Minimal Kesehatan melalui Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) esensial maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP)
Pada saat pandemi berlangsung, sistem kesehatan dihadapkan pada tantangan menjaga keseimbangan
antara pemenuhan kebutuhan penanganan pandemi di satu sisi, serta pemenuhan layanan kesehatan
rutin di sisi lain. Namun jika kebutuhan pelayanan kesehatan rutin dasar tidak terpenuhi, dikhawatirkan
hal ini dapat menyebabkan peningkatan angka kesakitan dan kematian karena berbagai kondisi
kesehatan lainnya yang sebenarnya bisa dicegah atau diobati. Untuk mengantisipasi hal tersebut, sistem
kesehatan perlu disiapkan supaya dapat beradaptasi untuk memastikan bahwa masyarakat tetap bisa
mendapatkan layanan kesehatan yang diperlukan selama wabah berlangsung.
Tujuan survei cepat pelayanan Kesehatan esensial :
● Mendapatkan gap analisis secara cepat pada setiap Puskesmas di seluruh Kabupaten/Kota ,
Provinsi Bali terkait kapasitas pelayanan untuk pemantauan kelanjutan layanan kesehatan esensial
selama masa pandemi.
● Merumuskan intervensi yang akan dilakukan sesuai kebutuhan dalam rangka memperkuat
pelayanan kesehatan esensial serta mendukung program Pemulihan Bali secara keseluruhan.
Ruang lingkup survei cepat pelayanan Kesehatan esensial
Kuesioner ini mengumpulkan informasi terkait kapasitas tenaga kesehatan, manajemen keuangan fasilitas,
perubahan pada penyediaan dan pemanfaatan layanan kesehatan, kapasitas pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI), serta layanan kesehatan primer untuk COVID-19. Kuesioner disusun berdasarkan kuesioner yang telah
disusun WHO yang disesuikan dengan situasi/kondisi di Indonesia.
Sasaran survei cepat pelayanan Kesehatan esensial
Seluruh Puskesmas yang ada di 9 kabupaten/kota Provinsi Bali.
Waktu pelaksanaan survei cepat pelayanan Kesehatan esensial

Survei cepat dilaksanakan selama 1 (satu) minggu sejak surat pemberitahuan survei disampaikan.
Metode pengumpulan data

Data dikumpulkan melalui kuesioner dalam format elektronik yang diisi oleh seluruh kepala Puskesmas.
Download Kuesioner Offline

Kuesioner offline dan format data rutin dalam bentuk Microsoft Word juga dapat diunduh pada link berikut:
http://bit.ly/SurveiCepatBaliReborn
Pertanyaan Informed Consent
1. Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami survei cepat yang
dilakukan dengan judul “Survei Cepat Layanan Kesehatan Esensial di Puskesmas Selama Masa
Pandemi COVID-19”, dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi subjek
survei cepat dan bersedia mengisi kuesioner secara jujur dan sesuai dengan data yang diperlukan.
a. Ya, saya setuju
b. Tidak
Bagian 1: Identitas dan deskripsi fasilitas pelayanan kesehatan
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan identitas dan deskripsi fasilitas pelayanan kesehatan.
No. Pertanyaan Opsi jawaban

- Puskesmas
1.1 Jenis fasilitas pelayanan kesehatan
- Kab. Badung
1.2 Nama kabupaten/kota tempat fasilitas
- Kab. Bangli
pelayanan kesehatan
- Kab. Buleleng
- Kab. Gianyar
- Kab. Jembrana
- Kab. Karangasem
- Kab. Klungkung
- Kab. Tabanan
- Kota Denpasar
1.3 Nama kecamatan/desa (tempat fasilitas
pelayanan kesehatan)
Contoh: Kecamatan Kuta
1.4 Nama fasilitas pelayanan kesehatan
Contoh Puskesmas Denpasar Selatan I
1.5 Alamat fasilitas pelayanan kesehatan
1. Pemerintah Kab/Kota
1.6 Lembaga pengelola
2. Swasta
3. Lainnya
1.7 Nama kepala/pimpinan fasilitas pelayanan

kesehatan
*kepala/pimpinan sebagai narasumber/responden
1.8 Nomor handphone pimpinan
1.9 Alamat email responden atau informan

utama
Pertanyaan berikut berkaitan dengan layanan yang diberikan di fasilitas ini.
1.10 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan menyediakan layanan rawat inap? 1. Ya

2. Tidak, lanjut ke 1.12
1.11 Berapa total tempat tidur untuk pasien rawat inap yang dimiliki _____________ Tempat
fasilitas pelayanan kesehatan, selain tempat tidur untuk Tidur (dalam angka)
persalinan?
1.12 Apakah fasyankes mengoperasikan unit atau bangsal berikut? 1. Ya 2. Tidak
1.12.1 Unit gawat darurat dengan petugas jaga 24 jam ☐ ☐

Bagian 2: Tata kelola staf
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan tata kelola staf dalam tiga (3) bulan terakhir.
2.1 Untuk tiap posisi berikut, sebutkan jumlah total 2.1.1.1 Jumlah staf 2.1.1.2 Jumlah staf
staf dan jumlah staf yang terdiagnosis terinfeksi yang didiagnosis
COVID-19 dalam tiga (3) bulan terakhir. terkena COVID-19
dalam tiga (3) bulan
terakhir
2.1.1 Dokter
2.1.2 Dokter Gigi
2.1.3 Perawat
2.1.4 Bidan
2.1.5 Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)
2.1.6 Radiografer
2.1.7 Tenaga Kefarmasian
2.1.8 Tenaga Kesehatan Lainnya (Seperti: Tenaga Gizi,

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, dll)
2.1.9 Staf administrasi
2.1.10 Tenaga pendukung (Seperti: Supir, cleaning

service, satpam/security, dll)
2.2 Apakah dari jumlah staf yang terkena COVID-19 Ya Tidak
berpengaruh terhadap pelayanan Puskesmas?
2.2.1 Dokter ☐ ☐
2.2.2 Dokter Gigi ☐ ☐
2.2.3 Perawat ☐ ☐
2.2.4 Bidan ☐ ☐
2.2.5 Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) ☐ ☐
2.2.6 Radiografer ☐ ☐
2.2.7 Tenaga Kefarmasian ☐ ☐
2.2.8 Tenaga Kesehatan Lainnya (Seperti: Tenaga Gizi, ☐ ☐

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan, dll)
2.2.9 Staf administrasi ☐ ☐
2.2.10 Tenaga pendukung (Seperti: Supir, cleaning ☐ ☐

service, satpam/security, dll)
2.3 Dalam 3 (tiga) bulan terakhir, apakah ada staf 1. Ya
yang mengambil cuti atau tidak hadir kerja? 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 2.5
2.4 Sebutkan alasan cuti atau ketidakhadiran anggota 1. Liburan atau keperluan pribadi
staf tersebut dalam tiga (3) bulan terakhir. 2. Cuti sakit – tidak terkait COVID-19
3. Cuti sakit – terkait COVID-19,
Pilih jawaban yang sesuai (Jawaban termasuk karantina mandiri
boleh lebih dari satu) 4. Merawat anggota keluarga yang
terjangkit COVID-19
5. Pembatasan moda transportasi akibat
karantina wilayah
6. Jumlah alat pelindung diri yang tidak
memadai
7. Kekhawatiran terkait COVID-19
8. Kekhawatiran akan tindak kekerasan
yang menyasar tenaga kesehatan
9. Kelelahan (burnout) atau masalah
kesehatan psikis terkait COVID-19
10. Lainnya, sebutkan
11. Tanpa keterangan
2.5 Dalam 3 bulan terakhir, apakah terjadi perubahan 1. Ya

jumlah pasien atau pelayanan akibat pandemi 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 2.7
COVID-19? (lebih dari 10% dibandingkan 3 bulan
sebelumnya)
2.5.1 Dalam tiga (3) bulan terakhir, apakah fasilitas 1. Ya
pelayanan kesehatan menyesuaikan tata 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 2.7
kelola/pengaturan kembali tenaga kesehatan?
2.6 Apa saja penyesuaian yang sudah dilakukan? 1. Ya 2. Tidak
2.6.1 Rotasi ke unit/tugas lainnya di fasilitas pelayanan ☐ ☐

kesehatan
2.6.2 Menambah jam kerja staf paruh waktu ☐ ☐
2.6.3 Menambah jam lembur staf purnawaktu ☐ ☐
2.6.4 Merekrut staf baru agar siap menghadapi ☐ ☐
peningkatan jumlah pasien
2.6.5 Merekrut relawan agar siap menghadapi ☐ ☐
peningkatan jumlah pasien
2.6.6 Menerima staf sementara dari fasilitas lainnya ☐ ☐
2.6.7 Penugasan sementara ke fasilitas lainnya ☐ ☐
2.6.8 PHK atau cuti di luar tanggungan ☐ ☐
2.7 Apakah ada anggota staf di fasilitas yang menerima 1. Ya
pelatihan atau dukungan terkait COVID-19 dalam 1 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 2.9
tahun terakhir?
2.8 Apa saja pelatihan atau dukungan yang diterima 1. Ya 2. Tidak
staf?
2.8.1 Pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian ☐ ☐
infeksi (PPI)
2.8.2 Pelatihan tentang penggunaan alat pelindung diri ☐ ☐
(APD) yang benar
2.8.3 Pelatihan tentang prosedur triase untuk ☐ ☐
manajemen kasus COVID-19
2.8.4 Pelatihan tentang manajemen kedaruratan ☐ ☐
2.8.5 Dukungan kesehatan mental dan psikososial ☐ ☐
2.8.6 Pendampingan terkait PPI ☐ ☐
2.8.7 Pendampingan terkait penggunaan APD yang ☐ ☐

benar
2.8.8 Pendampingan terkait manajemen kasus COVID-19 ☐ ☐
2.8.9 Pelatihan tentang pelayanan kesehatan jarak ☐ ☐
jauh/telemedicine
2.9 Kapan terakhir kali dilaksanakan HH/BB/TTTT
supervisi/pembinaan dari pemerintah pusat,
provinsi, kab/kota?
(Sebutkan jenis supervisi yang relevan)
Bagian 3: Manajemen keuangan
Pertanyaan pada bagian ini berkaitan dengan manajemen keuangan selama pandemi COVID-19.
3.1 Apakah selama ini fasilitas membebankan 1. Ya

biaya kepada pasien? 2. Tidak
3.2 Dalam tiga (3) bulan terakhir, apakah 1. Ya – layanan COVID-19 tidak ditarik biaya
fasilitas tidak menarik biaya layanan 2. Ya – hanya layanan kesehatan tertentu yang
tertentu? tidak ditarik biaya
3. Ya – layanan COVID-19 dan layanan kesehatan
tertentu tidak ditarik biaya
4. Tidak
3.3 Dalam tiga (3) bulan terakhir, apakah 1. Ya
fasilitas tidak menarik biaya layanan untuk 2. Tidak
populasi rentan tertentu seperti lansia, ibu
hamil, anak-anak, PBI, dsb?
fasilitas pernah menaikkan biaya perawatan 2. Tidak
pasien untuk layanan tertentu?
3.5 Dalam tiga (3) bulan terakhir, apakah 1. Ya – untuk layanan manajemen kasus COVID-19
fasilitas menerima dana tambahan guna 2. Ya – untuk layanan kesehatan esensial
memastikan layanan kesehatan esensial 3. Ya - untuk layanan manajemen kasus COVID-19 dan
tetap berjalan selama pandemi? untuk layanan kesehatan esensial
4. Tidak - langsung ke pertanyaan 3.7
5. Tidak tahu - langsung ke pertanyaan 3.7
3.6 Dari mana dana tambahan tersebut 1. Pemerintah Pusiat
berasal? 2. Pemerintah Provinsi
Pilih jawaban yang sesuai (Jawaban boleh 3. Pemerintah Kab/Kota
lebih dari satu)
4. Masyarakat Setempat
5. LSM/NGO Lokal
6. Organisasi Internasional
7. Swasta
8. Tidak Tahu
9. Lain-Lain, Sebutkan ……………
seluruh pegawai (PNS dan Non PNS), 2. Tidak
menerima gaji tepat waktu sesuai dengan
jadwal penggajian?
3.8 Apakah ada pegawai yang bekerja lembur 1. Ya
dalam tiga (3) bulan terakhir? 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 3.10
3.9 Apakah seluruh pegawai yang bekerja 1. Ya, seluruhnya
lembur dalam tiga (3) bulan terakhir telah 2. Sebagian sudah dan sebagian belum
menerima upah lembur? 3. Tidak sama sekali/Seluruhnya belum
4. Tidak berlaku, tidak ada upah lembur untuk staf
3.10 Apakah Pegawai (PNS dan Non PNS) 1. Ya, semua pegawai
menerima tunjangan kinerja? 2. Ya, hanya sebagian pegawai
3. Tidak ada tunjangan kinerja – langsung ke bagian
berikutnya
3.11 Kapan terakhir kali pegawai tersebut BB/TTTT
menerima tunjangan kinerja tersebut?
Bagian 4: Penyediaan dan pemanfaatan layanan
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan layanan yang diberikan dalam tiga (3) bulan terakhir.

4.1 Apakah Anda mengetahui kondisi kasus COVID-19 1. Ya
di kabupaten/kota dalam tiga (3) bulan terakhir? 2. Tidak
4.2 Dalam tiga (3) bulan terakhir, apakah fasilitas 1. Ya
pelayanan kesehatan sempat ditutup sementara 2. Tidak
akibat wabah COVID-19?
4.3 Dalam tiga (3) bulan terakhir, apakah jam 1. Ya
pelayanan fasilitas sempat mengalami 2. Tidak
penyesuaian akibat wabah COVID-19?
4.4 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki 1. Ya
daftar jenis-jenis layanan kesehatan esensial 2. Tidak
sebelum pandemi COVID-19?
4.5 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan menerima 1. Ya
jenis-jenis layanan kesehatan esensial yang tetap 2. Tidak
perlu diberikan selama pandemi COVID-19?
4.6 Untuk layanan yang tidak terkait COVID-19, 1. Ya 2. Tidak
apakah fasilitas menjalankan tindakan berikut
dalam tiga (3) bulan terakhir?
4.6.1 Mengurangi cakupan/pasien di layanan tertentu ☐ ☐
4.6.2 Mengurangi jumlah buka layanan tertentu ☐ ☐

(misalnya pengurangan jumlah buka layanan
dalam satu minggu atau mengurangi jumlah buka
jam layanan dalam satu hari)
4.6.3 Menangguhkan/menutup penyediaan layanan ☐ ☐
tertentu
4.6.4 Merujuk pasien ke fasilitas layanan kesehatan ☐ ☐
lainnya
4.6.5 Memprioritaskan penanganan pasien berisiko ☐ ☐
tinggi
4.6.6 Memberikan layanan lengkap dalam satu kali ☐ ☐
kunjungan untuk berbagai jenis komorbid
4.6.7 Mendukung dilakukannya intervensi perawatan ☐ ☐

mandiri kapan pun memungkinkan dengan
layanan konsultasi jarak jauh
4.6.8 Memberikan perawatan di rumah untuk pasien ☐ ☐
tertentu/home care
4.6.9 Menggeser janji temu dengan memanfaatkan ☐ ☐
teknologi, seperti telekonsultasi
4.6.10 Memberikan resep elektronik ☐ ☐

4.6.11 Memberikan resep obat untuk penggunaan jangka ☐ ☐
panjang, seperti untuk penyakit tidak menular
(misalnya obat untuk satu minggu diberikan
menjadi satu bulan)
4.6.12 Menerapkan pendekatan baru dalam pemberian ☐ ☐
obat (seperti sistem pengantaran obat ke pasien)
4.7 Apakah ada fasilitas khusus untuk menerima 1. Ya
rujukan pasien suspek atau terkonfirmasi 2. Tidak
menderita COVID-19?
4.8 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki 1. Ya
akses transportasi yang aman untuk mentransfer 2. Tidak
pasien yang dirujuk?
4.9 Untuk tiap layanan berikut, pilih perubahan yang 1. 2. 3. 4.

terjadi dalam tiga (3) bulan terakhir. Ya, meningkat Ya, Tidak Tidak
berkurang berlaku,
layanan tidak
diberikan di
fasilitas ini
4.9.1 Layanan untuk gejala umum (misalnya, demam, ☐ ☐ ☐ ☐

nyeri, kelelahan, dan batuk)
4.9.2 Layanan keluarga berencana (KB) ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.3 Layanan pemeriksaan kehamilan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.4 Layanan persalinan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.5 Layanan pascapersalinan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.6 Layanan imunisasi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.7 Layanan untuk pasien anak ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.8 Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit ☐ ☐ ☐ ☐

Human Immunodeficiency Virus (HIV)
4.9.9 Deteksi kasus dan pengobatan tuberculosis (TBC) ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.10 Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan infeksi ☐ ☐ ☐ ☐

menular seksual
4.9.11 Diagnosis dan pengobatan demam berdarah ☐ ☐ ☐ ☐

dengue (DBD)
4.9.12 Diagnosis dan pengobatan rabies ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.13 Skrining, diagnosis dan pengobatan Diabetes ☐ ☐ ☐ ☐

Mellitus (DM)
4.9.14 Skrining, diagnosis dan pengobatan Hipertensi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9 Untuk tiap layanan berikut, pilih perubahan yang 1. 2. 3. 4.

terjadi dalam tiga (3) bulan terakhir. Ya, meningkat Ya, Tidak Tidak
berkurang berlaku,
layanan tidak
diberikan di
fasilitas ini
4.9.15 Skrining, diagnosis dan pengobatan penyakit paru ☐ ☐ ☐ ☐

obstruktif kronis (PPOK)
4.9.16 Skrining kanker ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.17 Diagnosis dan pengobatan gangguan kesehatan ☐ ☐ ☐ ☐

mental (termasuk penyalahgunaan obat-obatan)
4.9.18 Kekerasan oleh pasangan, termasuk kekerasan ☐ ☐ ☐ ☐

seksual – pencegahan dan penanggulangan
4.9.19 Rehabilitasi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.a Apakah terjadi perubahan dalam angka kunjungan 1. Ya, meningkat untuk semua jenis layanan
pasien rawat jalan/poliklinik (selain ke unit gawat 2. Ya, berkurang untuk semua jenis layanan –
darurat) di fasilitas pelayanan kesehatan dalam langsung ke pertanyaan 4.11
tiga (3) bulan terakhir (Februari – April 2021) 3. Ya, meningkat untuk beberapa jenis layanan
dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang sama tapi, berkurang untuk sebagian lainnya
pada tahun sebelumnya (Februari – April 2020)? 4. Tidak ada perubahan untuk semua jenis layanan
– langsung ke pertanyaan 4.12
4.10 Apa saja alasan yang mempengaruhi peningkatan 1. Banyak pasien dengan gejalan infeksi saluran
angka kunjungan pasien rawat jalan di beberapa pernapasan akut
layanan tersebut? 2. Banyak pasien yang dirujuk dari fasilitas lain
3. Pasien yang belum tertangani akibat
Pilih semua jawaban yang sesuai (Jawaban boleh terganggunya layanan sebelum periode tiga (3)
lebih dari satu) bulan terakhir ini (contoh: penjadwalan ulang
kunjungan pasien)
4. Pemberitahuan kepada masyarakat mengenai
pengaktifan kembali semua layanan yang
sempat dihentikan sementara atau dikurangi
5. Pemberitahuan masyarakat untuk segera
berobat di fasilitas pelayanan kesehatan jika
sakit
6. Lainnya, sebutkan ………….
Untuk fasyankes yang memberikan jawaban “1” atas pertanyaan 4.9.a -> LANJUT P.4.12
Untuk fasyankes yang memberikan jawaban “3” atas pertanyaan 4.9.a -> LANJUT P.4.11
4.11 Apa saja alasan yang membuat angka kunjungan Alasan terkait masyarakat
pasien rawat jalan di beberapa layanan 1. Perubahan anjuran berobat untuk masyarakat
berkurang? dengan penyakit ringan dan perawatan elektif
2. Ketakutan, kecurigaan, dan keraguan akibat
Pilih semua jawaban yang sesuai (Jawaban boleh tidak adanya jaminan bahwa pasien tidak
lebih dari satu) akan terjangkit COVID-19 saat berkunjung ke
fasilitas pelayanan kesehatan
3. Kebijakan karantina wilayah atau arahan
untuk tetap di rumah
4. Pembatasan transportasi umum
5. Lainnya, sebutkan …………
Alasan terkait fasilitas pelayanan kesehatan

6. Pengurangan kunjungan layanan tertentu
7. Penghentian pemberian layanan tertentu
8. Pengurangan atau perubahan jam layanan
9. Penutupan fasilitas pelayanan kesehatan
10. Stok obat atau bahan habis pakai terbatas
11. Kekurang staf medis
12. Lainnya, sebutkan ……………
4.12 Apakah ada staf yang bertugas di unit gawat 1. Iya, lanjutkan ke pertanyaan 4.12.a
darurat selama 24 jam? 2. Tidak, langsung ke pertanyaan 4.13
4.12.a Apakah terjadi perubahan kunjungan ke unit 1. 2. 3. 4.

gawat darurat untuk masalah yang tidak terkait Ya, mening- Ya, Tidak Tidak
COVID-19 di fasilitas dalam tiga (3) bulan terakhir kat berkurang berlaku,
(Februari – April 2021) dibandingkan dengan tiga layanan
(3) bulan yang sama pada tahun sebelumnya tidak
(Februari – April 2020)? diberikan di
fasilitas ini
4.12.1 Kedaruratan umum
4.12.2 Cedera
4.12.3 Kondisi akut terkait penyakit tidak menular

(misalnya, infark miokard atau serangan jantung,
aritmia, stroke, ketoasidosis diabetik, asma,
penyakti paru obstruktif kronis, dan kanker)
4.13 Apakah ada tempat tidur rawat inap? 1. Ya

2. Tidak, langsung ke pertanyaan 4.15
4.13.a Berapa rata-rata tingkat hunian tempat tidur ……………………… persen

(BOR) untuk pelayanan Non COVID-19 dalam
sebulan terakhir?
Catatan:
Rata-rata tingkat hunian jumlah tempat tidur
pelayanan Non COVID-19 dihitung dari jumlah
tempat tidur yang secara efektif ditempati dalam
durasi sebulan dibagi jumlah tempat tidur yang
tersedia untuk layanan kesehatan kuratif yang
dikalikan 30, kemudian hasilnya dikalikan 100.
4.14 Apakah terjadi perubahan jumlah pasien rawat 1. Ya, meningkat

inap di fasilitas dalam tiga (3) bulan terakhir 2. Ya, berkurang
(Februari – April 2021) dibandingkan dengan tiga 3. Tidak
(3) bulan yang sama pada tahun sebelumnya
(Februari – April 2020)?
4.15 Apakah terjadi perubahan jumlah layanan 1. Ya, meningkat

penanggulangan gawat darurat pra-rumah sakit 2. Ya, berkurang
(seperti ambulans) di fasilitas dalam tiga (3) bulan 3. Tidak
terakhir (Februari – April 2021) dibandingkan 4. Tidak berlaku, layanan penanggulangan
dengan tiga (3) bulan yang sama pada tahun gawat darurat pra-rumah sakit tidak ada
sebelumnya (Februari – April 2020)?
4.16 Apakah fasilitas biasanya menyediakan layanan 1. Ya

penjangkauan masyarakat/UKBM atau kunjungan 2. Tidak –langsung ke pertanyaan 4.18
ke rumah/home care/PIS-PK?
4.17 Untuk tiap layanan penjangkauan berikut, apakah 1. 2. 3. 4.

fasilitas mengubah frekuensi pemberian layanan Ya, mening- Ya, Tidak Tidak berlaku,
dalam tiga (3) bulan terakhir (Februari – April kat berkurang layanan tidak
2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang diberikan di
sama pada tahun sebelumnya (Februari – April fasilitas ini
2020)?
4.17.1 Imunisasi di Posyandu/Sekolah
4.17.2 Kegiatan penjangkauan terkait DBD termasuk

kampanye gerakan 3M
4.17.3 Kegiatan penjangkauan terkait Rabies termasuk

kampanye cuci luka pakai sabun di air yang
mengalir
Untuk tiap layanan penjangkauan berikut, apakah 1. 2. 3. 4.

fasilitas mengubah frekuensi pemberian layanan Ya, mening- Ya, Tidak Tidak berlaku,
dalam tiga (3) bulan terakhir (Februari – April kat berkurang layanan tidak
2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang diberikan di
sama pada tahun sebelumnya (Februari – April fasilitas ini
2020)?
4.17.4 Puskesmas Keliling
4.17.5 Kunjungan ke rumah/home care/PIS-PK

4.18 Untuk pasien yang melewatkan jadwal rutin 1. Ya
untuk pengobatan yang tidak terkait COVID-19 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 4.21
dalam tiga (3) bulan terakhir, apakah fasilitas
pelayanan kesehatan telah menyusun rencana
untuk memberikan layanan kesehatan kepada
para pasien tersebut?
4.19 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan mendata 1. Ya

pasien yang melewatkan jadwal rutin tersebut? 2. Tidak
1. 2. 3. 4.
4.20 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan telah
Ya, Ya, Tidak Tidak berlaku –
merencanakan upaya tindak lanjut khusus bagi
terencana terencana, tidak ada layanan
kelompok pasien berikut yang melewatkan jadwal dan tetapi yang diberikan
rutin? terlaksana belum kepada kelompok
terlaksana pasien berikut
4.20.1 Ibu Hamil
4.20.2 Anak penerima imunisasi rutin
4.20.3 Pasien dengan Diabetes Mellitus (DM)
4.20.4 Pasien dengan Hipertensi
4.20.5 Pasien dengan Tuberkulosis (TBC)
4.20.6 Pasien dengan HIV/AIDS
4.21 Dari skala 1–5, dengan 1 “tidak sama sekali" dan 5 1. 2. 3. 4. 5.

"berpengaruh sangat besar", seberapa besar Tidak sama Sedikit Cukup Berpenga- Berpenga-
dampak masalah berikut terhadap gangguan sekali berpenga- berpengar ruh ruh sangat
pelayanan kesehatan esensial yang timbul? ruh uh besar besar
4.21.1 Sumber Daya Manusia
4.21.2 Pembiayaan
4.21.3 Pencegahan dan pengendalian infeksi
4.21.4 Suplai medis (Seperti APD, Oksigen, dll)
Mohon juga menjawab pertanyaan pada Lampiran 3.

Bagian 5: Pencegahan dan pengendalian infeksi COVID-19 serta alat pelindung diri
Pertanyaan di bagian ini menyangkut pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) selama pandemi COVID-19.
5.1 Apakah ada penanggung jawab untuk PPI di fasilitas? 1. Ya

2. Tidak
5.2 Apakah fasilitas telah menerapkan tindakan untuk 1. Ya

memastikan lingkungan aman dari COVID-19? 2. Tidak – lewati, langsung ke pertanyaan 5.4
5.3 Manakah dari tindakan berikut yang telah diterapkan 1. Ya 2. Tidak

di fasilitas?
5.3.1 Skrining semua pasien dan pengunjung di pintu ☐ ☐

masuk khusus (triase)
5.3.2 Penerapan jaga jarak sedikitnya 1 meter di antara ☐ ☐

pasien dan pengunjung di ruang tunggu dan ruang
rawat inap
5.3.3 Pemasangan instruksi tentang praktik cuci tangan ☐ ☐
serta etika batuk dan bersin untuk pasien dan
pengunjung
5.3.4 Skrining dan triase pasien/pengunjung terkait ☐ ☐

suspect infeksi COVID-19 menggunakan pedoman
terbaru dari Kementerian Kesehatan
5.3.5 Area isolasi untuk COVID-19 terpisah dari area selain ☐ ☐

untuk COVID-19
5.3.6 Pintu masuk khusus untuk pemeriksaan staf ☐ ☐
5.3.7 Fasilitas cuci tangan di semua titik pemberian ☐ ☐

layanan kesehatan
5.3.8 Penggunaan APD oleh staf ☐ ☐

5.3.9 Pembersihan dan disinfeksi lingkungan ☐ ☐
5.4 Apakah fasilitas memiliki SOP PPI untuk COVID-19? 1. Ya
2. Tidak – lewati, langsung ke pertanyaan 5.6
5.5 Manakah dari SOP PPI berikut yang tersedia? 1. Ya, Ada 2. Tidak Ada
5.5.1 Pemeriksaan tanda dan gejala COVID-19 ☐ ☐
5.5.2 Pengelolaan kasus suspek/terkonfirmasi COVID-19 ☐ ☐
5.5.3 Penggunaan APD ☐ ☐

5.5.4 Pengawasan COVID-19 untuk tenaga kesehatan ☐ ☐
5.5.5 Pemulasaraan jenazah ☐ ☐
5.6 Apakah fasilitas biasanya menyediakan APD untuk 1. Ya

tenaga kesehatan? 2. Tidak – lewati, langsung ke bagian
berikutnya (Bagian 6)
5.7 Apakah APD berikut, saat ini tersedia bagi tiap staf 1. 2. 3. 4.
yang diwajibkan untuk menggunakannya sesuai Saat ini Saat ini Saat ini Tidak
dengan pedoman yang berlaku? tersedia bagi tersedia tidak berlaku –
semua hanya bagi tersedia tidak
tenaga sebagian bagi pernah
kesehatan tenaga tenaga diadakan
kesehatan kesehatan atau
disediakan
5.7.1 Baju pelindung
5.7.2 Sarung tangan pemeriksaan
5.7.3 Kacamata pelindung
5.7.4 Pelindung wajah
5.7.5 Masker pernapasan (N95 atau FFP2)
5.7.6 Masker medis/bedah
5.7.7 Cup penutup kepala medis
5.8 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan mengelola 1. Ya

limbah APD dengan aman? 2. Tidak
Bagian 6: Manajemen kasus suspek dan terkonfirmasi COVID-19 di fasilitas pelayanan
kesehatan primer (FKTP)
Pertanyaan di bagian ini menyangkut pengelolaan pasien dengan kasus suspek atau terkonfirmasi COVID-19. Bagian
ini hanya untuk pusat layanan kesehatan primer.
6.1 Apakah fasilitas memiliki petugas atau tim yang 1. Ya

bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan COVID- 2. Tidak – langsung ke pertanyaan
19? 6.3
6.2 Apakah petugas atau tim memiliki standar operasi prosedur 1. Ya

(SOP) terkait pelayanan COVID-19? 2. Tidak
6.3 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan melaksanakan 1. Ya

pemeriksaan laboratorium untuk mendiagnosis COVID-19? 2. Tidak – langsung ke pertanyaan
6.6
6.4 Apakah fasilitas melakukan tes (PCR) atau RDT-Antigen 1. Ya, PCR – langsung ke pertanyaan
untuk mendiagnosis COVID-19 di tempat? 6.6
2. Ya, RDT Antigen – langsung ke
pertanyaan 6.6
3. Ya, PCR & RDT Antigen – langsung
ke pertanyaan 6.6
4. Tidak
6.5 Apakah ada sistem transportasi untuk meneruskan 1. Ya

sampel dari fasilitas ke laboratorium rujukan? 2. Tidak
6.6 Apakah fasilitas pernah memeriksa pasien suspek COVID-19 1. Ya

dalam 3 bulan terakhir? 2. Tidak – langsung ke pertanyaan
6.8
6.7 Manakah dari hal-hal berikut yang sudah dilakukan untuk 1. Ya 2. Tidak
mengelola kasus suspek COVID-19?
6.7.1 Melakukan konsultasi pasien di ruangan terpisah ☐ ☐
6.7.2 Mengecek gejala COVID-19 ☐ ☐
6.7.3 Mengukur saturasi O2 dengan oksimeter ☐ ☐
6.7.4 Merujuk pasien ke perawatan khusus ☐ ☐

6.7.5 Melakukan tes diagnostik/pemeriksaan laboratorium ☐ ☐
6.7.6 Menginstruksikan pasien dengan gejala ringan untuk ☐ ☐

melakukan isolasi/karantina mandiri di rumah
6.7.7 Menyediakan telekonsultasi untuk menjawab ☐ ☐
pertanyaan pasien sebelum kunjungan ke
fasilitas
6.8 Manakah dari hal-hal berikut ini yang dilakukan untuk 1. Ya 2. Tidak
mengelola pasien COVID-19 dengan gejala ringan atau tanpa
gejala selama isolasi mandiri di rumah?
6.8.1 Menyediakan konsultasi jarak jauh (lewat telepon,
panggilan video, atau pesan teks)
6.8.2 Mengunjungi pasien di rumah/home care
6.8.3 Mengatur kunjungan kontrol ke fasilitas pelayanan

kesehatan
6.8.4 Memberikan edukasi kepada anggota keluarga pasien

yang melakukan isolasi/karantina mandiri
6.8.5 Melakukan penilaian kepatuhan pasien dalam

melakukan isolasi/karantina mandiri
6.9 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan memiliki SOP terkini 1. Ya

untuk pengelolaan kasus COVID-19 tanpa gejala atau 2. Tidak
bergejala ringan, termasuk untuk rujukan?
6.10 Apakah Anda telah menerima informasi atau pedoman lain 1. Ya

selain yang dikeluarkan oleh Kemenkes, tentang cara 2. Tidak, langsung ke pertanyaan
pengelolaan kasus COVID-19 tanpa gejala atau bergejala 6.12
ringan?
6.11 Siapa yang memberikan informasi tersebut? 1. Dinas Kesehatan Provinsi
2. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pilih jawaban yang tepat; boleh pilih lebih dari satu. 3. WHO
4. Asosiasi Profesi, termasuk media
profesi atau jurnal akademis
5. Lainnya, sebutkan ………………….
6.12 Apakah ada fasilitas khusus untuk rujukan pasien suspek 1. Ya
atau terkonfirmasi COVID-19? 2. Tidak, langsung ke pertanyaan
6.14
6.13 Apakah fasilitas ini memiliki sarana transportasi yang aman 1. Ya
untuk mentransfer pasien yang dirujuk? 2. Tidak
6.14 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan Anda ditugaskan 1. Ya

untuk melacak kontak erat saat kasus positif teridentifikasi 2. Tidak
di fasilitas?
6.15 Apakah ada anggota staf yang telah menerima pelatihan 1. Ya

tentang pelacakan kontak erat 2. Tidak
Bagian 7: Ketersediaan obat esensial
Pertanyaan di bagian ini menyangkut ketersediaan obat-obatan dan perlengkapan medis tertentu..
7.1 Manakah dari obat berikut yang tersedia saat ini? 1. Tersedia saat ini 2. Tidak tersedia saat ini
7.1.1 Albendazol/Pirantel ☐ ☐
7.1.2 Amitriptilin ☐ ☐
7.1.3 Amoksisilin ☐ ☐
7.1.4 Antasida DOEN I/Antasida DOEN II ☐ ☐
7.1.5 Asiklovir ☐ ☐
7.1.6 Atenolol ☐ ☐
7.1.7 Siprofloksasin ☐ ☐
7.1.8 Diazepam ☐ ☐
7.1.9 Epinefrin (Adrenalin) ☐ ☐
7.1.10 Etinilestradiol + levonorgestrel (atau kontrasepsi oral ☐ ☐

kombinasi alternatif)
7.1.11 Fitomenadion (Vitamin K) ☐ ☐
7.1.12 Furosemid/Hidroklorotiazid (HCT) ☐ ☐
7.1.13 Garam Oralit ☐ ☐
7.1.14 Glibenklamid/Metformin ☐ ☐
7.1.15 Hidrokortison ☐ ☐
7.1.16 Kaptopril ☐ ☐
7.1.17 Karbamazepin ☐ ☐
7.1.18 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)/Kotrimoksazol ☐ ☐

Suspensi
7.1.19 Lidokain ☐ ☐
7.1.20 Magnesium Sulfat ☐ ☐
7.1.21 Metilergometrin Maleat ☐ ☐
7.1.22 Natrium Diklofenak ☐ ☐

7.1.23 Obat Anti Tuberculosis Dewasa ☐ ☐
7.1.24 Oksitosin ☐ ☐
7.1.25 Parasetamol ☐ ☐
7.1.26 Ranitidin ☐ ☐
7.1.27 Salbutamol ☐ ☐
7.1.28 Simvastatin ☐ ☐
7.1.29 Serum anti rabies atau vaksin anti rabies (SAR atau ☐ ☐
VAR)
7.1.30 Tablet Tambah Darah ☐ ☐
7.1.31 Triheksifenidil ☐ ☐
7.1.32 Zinc ☐ ☐
7.1.33 3FDC ARV HIV (Tenofovir – Lamivudine – Efavirenz) ☐ ☐
7.1.34 Cairan Intravena (IV) ☐ ☐
7.1.35 Oksigen ☐ ☐
7.2 Bila Oksigen tersedia, lanjut ke 7.2
7.2.1 Oksigen yang tersedia di fasyankes dalam bentuk: 1. Sentral

Pilih jawaban yang sesuai (Jawaban boleh lebih dari
2. Tabung
satu)
3. Alat konsentrator
7.2.2 Apakah persediaan oksigen mudah didapatkan dalam 1. Ya, tersedia kapan saja dibutuhkan/tersedia
3 bulan terakhir? saat pemesanan
2. Ya, tetapi perlu waktu tunggu untuk tersedia
3. Tidak, karena pernah mengalami kekosongan
oksigen di fasyankes
4. Tidak tahu
7.2.3 Jumlah stok oksigen yang tersedia saat ini: 1. ………………………………. Tabung besar
(Diisi sesuai bentuk ketersediaan oksigen sesuai 7.2.1) 2. ………………………………. Tabung kecil
3. ………………………………. Liter (bila oksigen
sentral)
7.3 Manakah dari perlengkapan berikut ini yang tersedia 1. Tersedia saat ini 2. Tidak tersedia saat ini
saat ini di fasilitas pelayanan kesehatan?
7.3.1 Alat suntik dan jarum
7.3.2 Kanula dan set selang infus
7.3.3 Verban kasa

7.4 Manakah dari vaksin berikut ini yang tersedia saat 1. Tersedia saat ini 2. Tidak tersedia saat ini
ini?
7.4.1 Vaksin Measles dan Rubella (MR) dan pengencer
7.4.2 DPT+Hib+HepB (pentavalen)
7.4.3 Vaksin polio oral atau vaksin polio tidak aktif
7.4.4 Vaksin BCG dan Pengencer
7.5 Dalam sebulan terakhir, apakah kemampuan fasilitas 1. Ya

pelayanan kesehatan untuk menyediakan layanan
2. Tidak
tertentu terganggu akibat kehabisan suplai/logistik
medis?
Bagian 8: Ketersediaan layanan diagnostik
Pertanyaan di bagian ini menyangkut ketersediaan layanan dan perlengkapan laboratorium dan radiologi.
8.1 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan melakukan tes Ya

diagnostik untuk sampel menggunakan peralatan
laboratorium atau RDT (Rapid Diagnostic Test) Tidak –langsung ke pertanyaan 8.7
8.2 Apakah tes berikut tersedia dan berfungsi di tempat di semua lokasi di fasilitas?
Ya Tidak
8.2.1 Malaria ☐ ☐
8.2.2 Gula darah ☐ ☐
8.2.3 Gula urin ☐ ☐
8.2.4 Protein urin ☐ ☐
8.2.5 Tes urin untuk kehamilan ☐ ☐
8.3 Apakah tes berikut ini tersedia dan berfungsi di Ya Tidak

fasilitas pelayanan kesehatan?
8.3.1 Human immunodeficiency virus (HIV) ☐ ☐
8.3.2 Tuberkulosis ☐ ☐
8.3.3 Hemoglobin ☐ ☐
8.3.4 Pemeriksaan golongan darah ☐ ☐
8.3.5 Kreatinin darah ☐ ☐
8.4 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan ini melakukan Ya Tidak

pemeriksaan radiologi?
8.4.1 Rontgen ☐ ☐
8.4.2 USG ☐ ☐
Bagian 9: Kesiapan Imunisasi
Pertanyaan di bagian ini menyangkut kemampuan untuk menyediakan layanan imunisasi dasar.
9.1 Apakah fasilitas menawarkan layanan 1. Ya

imunisasi untuk anak-anak? 2. Tidak
9.2 Apakah fasilitas menawarkan layanan 1. Ya

imunisasi untuk remaja atau orang dewasa? 2. Tidak
9.3i Cek jawaban untuk pertanyaan 9.1 dan 9.2. Jika jawaban untuk keduanya adalah "Tidak", langsung ke
bagian berikutnya (Bagian 10).
9.3 Apakah fasilitas saat ini memiliki lemari 1. Ya, berfungsi

pendingin penyimpan vaksin? Jika ya, apakah 2. Ya, tapi tidak berfungsi
berfungsi? 3. Tidak –langsung ke pertanyaan 9.5
Jika ada sejumlah lemari pendingin
penyimpan vaksin, pilih "ya, berfungsi"
apabila ada sedikitnya satu yang berfungsi.
9.4 Apakah fasilitas saat ini memiliki 1. Ya, berfungsi
pencatat/perekam suhu untuk lemari pendingin 2. Ya, tapi tidak berfungsi
penyimpanan vaksin? Jika ya, apakah 3. Tidak
berfungsi?
Jika ada sejumlah pencatat/perekam suhu,
pilih "ya, berfungsi" apabila ada sedikitnya
satu yang berfungsi.
9.5 Apakah fasilitas saat ini memiliki kotak 1. Ya
pendingin/vaccine carrier? 2. Tidak – langsung ke bagian berikutnya (bagian 10)
9.6 Berapa banyak kotak pendingin/vaccine carrier _____________ kotak pendingin (isi dengan angka)
yang dimiliki oleh fasilitas?
9.7 Apakah fasilitas memiliki satu set pack es/cold 1. Ya, satu set pack es/cold pack untuk semua kotak
pack untuk masing-masing kotak pendingin/vaccine carrier
pendingin/vaccine carrier? 2. Ya, satu set pack es/cold pack hanya untuk beberapa
kotak pendingin/vaccine carrier
3. Tidak
9.8 Dalam satu hari, berapa banyak pack es/cold 1. Seluruh pack es/cold pack di fasilitas
pack untuk kotak pendingin/vaccine carrier 2. Hanya beberapa pack es/cold pack di fasilitas
dan/atau yang dapat didinginkan oleh 3. Nihil – tidak ada pack es/cold pack
fasilitas? 4. Nihil – tidak ada lemari pendingin yang berfungsi
9.9 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan 1. Ya

memiliki wadah limbah benda tajam (safety
2. Tidak
boxes)
Bagian 10: Infrastruktur fasilitas pelayanan kesehatan
Pertanyaan di bagian ini menyangkut infrastruktur fasilitas pelayanan kesehatan.

10.1 Apakah fasilitas pernah mengalami 1. Ya – selama 1 minggu atau kurang
penutupan yang tidak direncanakan dalam 3 2. Ya – selama lebih dari 1 minggu, tetapi kurang dari 4
bulan terakhir? minggu
3. Ya – selama 4 minggu atau lebih
4. Tidak
10.1.1 Apakah fasilitas pernah mengalami 1. Ya
penutupan tidak direncanakan dalam 2 2. Tidak
minggu terakhir?
10.2 Apa sumber utama tenaga listrik di 1. Jaringan listrik/PLN
fasilitas pelayanan kesehatan? 2. Generator
3. Tenaga surya
4. Tidak ada sumber listrik
5. Lainnya, mohon sebutkan
10.3 Apakah pernah terjadi pemadaman listrik 1. Ya
dalam 7 hari terakhir? 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 10.5
10.4 Berapa jam pemadaman listrik terjadi dalam ……. jam
7 hari terakhir?
(Maksimal 168 jam)
10.5 Apa sumber utama air di fasilitas 1. PDAM
pelayanan kesehatan? 2. Sumur
3. Air hujan
4. Air permukaan (danau, sungai atau kali)
5. Lainnya, sebutkan:
10.6 Dalam 7 hari terakhir, pernahkah fasilitas 1. Ya

tidak dialiri air? 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 10.8
10.7 Berapa jam air tidak tersedia di fasilitas ……… jam
dalam 7 hari terakhir?
10.8 Dalam 7 hari terakhir, pernahkah layanan 1. Ya

telepon baik jaringan telepon atau HP tidak 2. Tidak – langsung ke pertanyaan 10.10
berfungsi?
10.9 Berapa jam layanan telepon tidak ……… jam
berfungsi dalam 7 hari terakhir?
10.10 Apakah ada insinerator yang berfungsi 1. Ya
untuk pembuangan limbah medis? 2. Tidak
Lampiran : Data Rutin Terkait Indikator Pelayanan Kesehatan Esensial
Tujuannya adalah untuk mendapatkan informasi terkait jumlah layanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan dalam 4 (empat) bulan terakhir di tahun 2021 dibandingkan dengan 4 (empat) bulan yang sama di tahun
2020. Silakan masukkan data terkait kunjungan pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap. Layanan dibagi
ke dalam kelompok besar: reproduksi, ibu, bayi, dan anak; HIV, tuberkulosis,DBD, rabies dan layanan kesehatan
esensial lainnya. Pastikan data-data yang telah ditulis sudah benar dan sesuai sebelum di unduh/upload .
No. Pertanyaan Jawaban (dalam angka)
A1 Menurut catatan/laporan di
fasilitas pelayanan kesehatan
4 bulan terakhir 4 bulan yang sama di tahun
Anda, berapa kali layanan berikut (Januari – April 2021) sebelumnya
diberikan dalam empat bulan
(Januari – April 2020)
terakhir di tahun ini dan tahun
lalu?
Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4
A1.1 Jumlah total kunjungan pasien rawat

jalan
A1.2 Jumlah total penerimaan pasien

rawat inap
A1.3 Jumlah total kelahiran di fasilitas

pelayanan kesehatan
A1.4 Jumlah total dosis DPT3
A1.5 Jumlah total konsultasi keluarga

berencana (semua metode; dengan
pengguna baru maupun lama)
A1.6 Jumlah total ibu hamil yang
menerima K4
A1.7 Jumlah total ibu yang menerima

layanan pascapersalinan
A1.8 Jumlah total konsultasi pemantauan

pertumbuhan
A1.9 Jumlah total anak usia 6-59 bulan

yang dirawat karena gizi buruk
A1.10 Jumlah total kunjungan pasien

rawatan jalan untuk pencegahan,
diagnosis, dan pengobatan HIV
jalan untuk deteksi dan pengobatan
tuberculosis (TBC)
jalan untuk pencegahan, diagnosis,
dan pengobatan penyakit menular
seksual
jalan untuk diagnosis dan pengobatan
penyakit Hipertensi
penyakit pernapasan kronis (PPOK)
jalan untuk skrining, diagnosis, dan
pengobatan penyakit Diabetes
Mellitus (DM)
jalan untuk diagnosis dan
penanganan gangguan jiwa berat
jalan untuk kasus kekerasan terhadap
perempuan dan anak
Demam Berdarah Dengue (DBD)
rabies
Catatan:
Jika tidak ada pelayanan, maka diisi angka “0”
Jika ada pertanyaan mengenai kuesioner ini, mohon hubungi Sri Nuraini (HP. 085331177726) atau Nurul Laili HR (HP.
085641382508)
Rujukan
1. Suite of health service capacity assessments in the context of the COVID-19 pandemic [situs web]. Jenewa: World
Health Organization; 2020 (https://www.who.int/teams/integrated-health-services/monitoring-health-services,
diakses 18 Agustus 2020).
2. Maintaining essential health services: operational guidance for the COVID-19 context. Jenewa: World
Health Organization; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/10665-332240, diakses 11 Juli 2020).
3. Service availability and readiness assessment. Jenewa: World Health Organization; 2020
(https://www.who.int/healthinfo/systems/sara_introduction/en/, diakses 11 Juli 2020).
4. Master Facility List Resource Package: guidance for countries wanting to strengthen their Master Facility
List. Jenewa: World Health Organization; 2017
(https://www.who.int/healthinfo/MFL_Resource_Package_Jan2018.pdf?ua=1, diakses 17 Agustus 2020).
5. International Standard Classification of Occupations. Jenewa: International Labour Organization;
2008 (https://www.ilo.org/public/english/bureau/stat/isco/isco08/, diakses 2 Juli 2020).
6. Infection prevention and control during health care when coronavirus disease (COVID-19) is suspected
or confirmed: Interim guidance. Jenewa: World Health Organization; 2020
(https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-IPC-2020.4, diakses 18 Agustus 2020).
7. Infection prevention and control assessment framework at the facility level. Jenewa: World Health
Organization; 2018 (https://www.who.int/infection-prevention/tools/core-components/IPCAF-
facility.PDF?ua=1, diakses 18 Agustus 2020).
8. Minimum Requirements for infection prevention and control (IPC) programmes. Jenewa: World Health
Organization; 2019 (https://www.who.int/infection-prevention/publications/min-req-IPC-manual/en/, diakses
18 Agustus 2020).
9. SDG Indicators metadata repository. Indicator 3.b.3 Metadata: Basket of core set of relevant essential
medicines for primary health care and related disease category UNSD, terakhir diperbarui Januari 2019
(https://unstats.un.org/sdgs/metadata/files/Metadata-03-0B-03.pdf, 17 Agustus 2020).
10. World Health Organization Model List of Essential Medicines (2019). Dalam: The selection and use of essential
medicines: report of the WHO Expert Committee on Selection and Use of Essential Medicines, 2019 (mencakup
WHO Model List of Essential Medicines ke-21 dan WHO Model List of Essential Medicines for Children ke-7).
Jenewa: World Health Organization; 2019: Annex 1 (WHO Technical Report Series, No. 1021;
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330668/9789241210300-eng.pdf, diakses 10 Agustus 2020).
11. Guidelines on second- and third-line medicines and type of insulin for the control of blood glucose levels in
non- pregnant adults with diabetes mellitus. Jenewa: World Health Organization; 2018
(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272433/9789241550284-eng.pdf?ua=1, diakses 18 Agustus
2020).
12. Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-
resource settings. Jenewa: World Health Organization; 2010
(https://www.who.int/nmh/publications/essential_ncd_interventions_lr_settings.pdf, diakses 18 Agustus
2020)

Final Editing - ID - Survei Cepat Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Final Editing - ID - Survei Cepat Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURVEI CEPAT PELAYANAN KESEHATAN ESENSIAL

PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT (PUSKESMAS) SELAMA MASA PANDEMI COVID-19

Waktu pelaksanaan survei cepat pelayanan Kesehatan esensial

Metode pengumpulan data

Download Kuesioner Offline

No. Pertanyaan Opsi jawaban

1.7 Nama kepala/pimpinan fasilitas pelayanan

1.8 Nomor handphone pimpinan

1.9 Alamat email responden atau informan

Pertanyaan berikut berkaitan dengan layanan yang diberikan di fasilitas ini.

No. Pertanyaan Opsi jawaban

1.10 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan menyediakan layanan rawat inap? 1. Ya

1.12.1 Unit gawat darurat dengan petugas jaga 24 jam ☐ ☐

No. Pertanyaan Opsi jawaban

2.1.2 Dokter Gigi

2.1.5 Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)

2.1.7 Tenaga Kefarmasian

2.1.8 Tenaga Kesehatan Lainnya (Seperti: Tenaga Gizi,

2.1.10 Tenaga pendukung (Seperti: Supir, cleaning

2.2.2 Dokter Gigi ☐ ☐

2.2.5 Ahli Teknologi Laboratorium Medik (ATLM) ☐ ☐

2.2.7 Tenaga Kefarmasian ☐ ☐

2.2.8 Tenaga Kesehatan Lainnya (Seperti: Tenaga Gizi, ☐ ☐

2.2.10 Tenaga pendukung (Seperti: Supir, cleaning ☐ ☐

2.5 Dalam 3 bulan terakhir, apakah terjadi perubahan 1. Ya

2.6.1 Rotasi ke unit/tugas lainnya di fasilitas pelayanan ☐ ☐

2.8.6 Pendampingan terkait PPI ☐ ☐

2.8.7 Pendampingan terkait penggunaan APD yang ☐ ☐

No. Pertanyaan Opsi jawaban

3.1 Apakah selama ini fasilitas membebankan 1. Ya

No. Pertanyaan Opsi jawaban

4.6.2 Mengurangi jumlah buka layanan tertentu ☐ ☐

4.6.7 Mendukung dilakukannya intervensi perawatan ☐ ☐

4.6.10 Memberikan resep elektronik ☐ ☐

4.9 Untuk tiap layanan berikut, pilih perubahan yang 1. 2. 3. 4.

4.9.1 Layanan untuk gejala umum (misalnya, demam, ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.2 Layanan keluarga berencana (KB) ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.3 Layanan pemeriksaan kehamilan ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.4 Layanan persalinan ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.5 Layanan pascapersalinan ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.6 Layanan imunisasi ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.7 Layanan untuk pasien anak ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.8 Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.9 Deteksi kasus dan pengobatan tuberculosis (TBC) ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.10 Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan infeksi ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.11 Diagnosis dan pengobatan demam berdarah ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.12 Diagnosis dan pengobatan rabies ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.13 Skrining, diagnosis dan pengobatan Diabetes ☐ ☐ ☐ ☐

4.9 Untuk tiap layanan berikut, pilih perubahan yang 1. 2. 3. 4.

4.9.15 Skrining, diagnosis dan pengobatan penyakit paru ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.16 Skrining kanker ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.17 Diagnosis dan pengobatan gangguan kesehatan ☐ ☐ ☐ ☐

4.9.18 Kekerasan oleh pasangan, termasuk kekerasan ☐ ☐ ☐ ☐

Alasan terkait fasilitas pelayanan kesehatan

4.12.a Apakah terjadi perubahan kunjungan ke unit 1. 2. 3. 4.

4.12.1 Kedaruratan umum

4.12.3 Kondisi akut terkait penyakit tidak menular

4.13 Apakah ada tempat tidur rawat inap? 1. Ya

4.13.a Berapa rata-rata tingkat hunian tempat tidur ……………………… persen

4.14 Apakah terjadi perubahan jumlah pasien rawat 1. Ya, meningkat

4.15 Apakah terjadi perubahan jumlah layanan 1. Ya, meningkat

4.16 Apakah fasilitas biasanya menyediakan layanan 1. Ya

4.17 Untuk tiap layanan penjangkauan berikut, apakah 1. 2. 3. 4.