Nama anak :
Tanggal lahir anak : Jam :
Tempat Dilahirkan :
Nama orang tua :
Alamat :
1 HBsAg
2 Anti HBs
Riwayat Kesehatan Bayi Berkaitan dengan Hepatitis pada Usia Anak < 9 Bulan (sebelum Montitoring Status) :
1. Ikterik Ada
Kapan
Penanganan yang diberikan
Tidak
Hasil
Reaktif/Non Titer
Reaktif