FORMULIR VAKSIN KE -1

ST BT

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA REGISTRASI
NAMA
A. VERIFIKASI DATA IDENTITAS PARAF
PETUGAS

INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA :
NIK :
TANGGAL LAHIR :
NO. HP :
ALAMAT KTP :
ALAMAT DOMISILI :
NAMA PERUSAHAAN :
JENIS KELAMIN :L :P
Bertindak sebagai diri sendiri /ayah /ibu /.......*, dari :
NAMA :
NIK :
TANGGAL LAHIR :
NO. HP :
JENIS KELAMIN :L :P

Dengan ini menyatakan *SETUJU/*MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa Penyuntikan Vaksin Covid-19.
Dan telah memahami kegunaan dan efek samping vaksinasi.

Surabaya, ......................2021
Alasan Menolak : Yang membuat pernyataan,

( )
B. MEJA 1 (SKRINING DANVAKSINASI)
SKRINING
NO. PEMERIKSAAN HASIL TINDAK LANJUT
Suhu > 37,5 0C
1 SUHU Vaksinasi ditunda sampai
sasaransembuh.
Jika tekanan darah
>180/110 mmHg pengukuran tekanan darah diulang 5
2 TEKANAN DARAH ( lima ) sampai 10 ( sepuluh ) menitkemudian.
Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol.

PERTANYAAN YA TIDAK
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1
1 Apakah anda memiliki riwayat alergi berat Jika Ya: vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
Jika sedang hamil
2 Apakah anda sedang hamil? vaksinasi ditunda sampai melahirkan
 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika sedang dalam kondisi
3 autoimun seperti asma, lupus. akut atau belum terkendali
4
Apakah Anda sedang mendapat
Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
pengobatan untuk gangguan
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima
produk darah/transfusi ?

5 Apakah Anda sedang mendapat

pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
seperti kortikostroid dan kemoterapi ?
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung
berat dalam keadaan sesak? Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.

7 Pertanyaan tambahan bagi Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka

sasaran lansia (≥60 tahun): vaksin tidak dapat diberikan.
1. Apakah Anda mengalamikesulitan
untuk naik 10 anak tangga? ......................................................................................................
2. Apakah Anda seringmerasa
kelelahan? ......................................................................................................
3. Apakah anda memilikipaling
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal) ? ......................................................................................................
4. Apakah Anda mengalamikesulitan
berjalan kira-kira 100 - 200
meter? ......................................................................................................

Apakah Anda mengalami penurunan

berat badan yang bermakna dalam
setahun terakhir? ......................................................................................................

LANJUT VAKSIN : AstraZeneca : SINOVAC PARAF NAMA PETUGAS

TUNDA

TIDAK DIBERIKAN ( ............................................................) ( ............................................................)

HASIL VAKSINASI

Jenis Vaksin : ........................................................................... PARAF NAMA PETUGAS

No. Batch : ...........................................................................

Jam Vaksinasi : ...........................................................................
No.MejaVaksinasi :........................................................................... ( ............................................................) ( ............................................................)

C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL VAKSINASI

TANPA KELUHAN PARAF NAMA PETUGAS

VVADA KELUHAN

SEBUTKAN JIKA ADA ................................................................ ( ............................................................) ( ............................................................)