SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Orang tua/wali dari
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat :

Dengan ini saya MEMBERIKAN IZIN kepada anak kami untuk melakukan Pengalaman
Belajar Praktek (PBP) di lahan Rumah sakit dan Puskesmas yang telah ditunjuk oleh Akper
Pangkalpinang (*RSUP/Puskesmas Girimaya/Puskesmas Airitam), dan tidak menuntut pihak
rumah sakit, puskesmas dan Akper Pangkalpinang apabila terjadi sesuatu hal dikarenakan
pelaksanaan praktik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

*coret yang tidak perlu

...................,.....................................2021

Orang tua/ wali mahasiswa

Materai

...............................................