Kepada Yth 13 Juli 2021

Ketua Pengadilan Negeri Kelas IA Padang

Di Padang

Perihal : Surat Permintaan Izin Untuk Melakukan Perceraian

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Leonardo
Tempat & Tanggal Lahir : Padang, 22 Mei 1982
N.I.P : 19820522 201212 1 004
N.I.K : 13711072205820004
Agama : Islam
Alamat : Tanah Sirah Kalumbuk RT 02 RW 01 Kelurahan Kalumbuk
Kecamatan Kuranji Kota Padang

Dengan ini mengajukan permintaan izin untuk melakukan perceraian terhadap:

Nama : Yusmaini, Amd. Kep

Tempat & Tanggal Lahir : Padang, 20 Mei 1978
N.I.P : -
N.I.K : 1371086005780007
Agama : Islam
Alamat : Tanah Sirah Kalumbuk RT 02 RW 01 Kelurahan Kalumbuk
Kecamatan Kuranji Kota Padang

Adapun alasan saya mengajuka izin untuk melakukan perceraian adalah:

1. Karena pertengkaran yang terus menerus yang tidak dapat diselesaikan,
2. Pemohon juga telah menyampaikan, talak sebanyak 3 kali dan telah mengembalikan istri kepada
pihak keluarganya bersama dengan kelaurga besar kedua belah pihak.

Dan sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan dokumentasi pertemuan keluarga besar kedua belah
pihak dimana saya menyerahkan istri pada keluarga besar.

Demikianlah surat permintaan izin saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat Bapak Ketua
Pengadilan Negeri Kelas IA Padang mengabulkanya. Atas perhatian dan waktunya saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

LEONARDO