Scribd 3
Scribd 3
Kepada Yth :
Bapak Bupati Kabupaten
Cq.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab.
Di tempat
Cq.
Bapak Kepala Dinas
Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPMPPT)
Di tempat
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk Izin Pendirian Klinik Pratama,
yang Berlokasi/ alamat :