PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI050759 SECURAI
KECAMATAN BABALAN
Alamat : Jl. Tanjung Pura Securai Utara Kode Pos : 20857

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan : Januari 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RATNA KHADIJAH GULTOM, S.Pd
N.I.P : 19661026 199411 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Alamat Kantor : Jln. Tanjung Pura Securai Utara
: Kec. Babalan
: Kab. Langkat
: Prov. Sumatera Utara
Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang
tertera pada daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkankerugian negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bekerja
No Dinas Tidak
Nama Jabatan H I S Cuti dari
. Luar Hadir
rumah

Kepala
1. Ratna Khadijah Gultom, S.Pd 24 - - - - - -
Sekolah

2. Rismawati Br. Bukit, S.Pd Gr. Kelas 24 - - - - - -

3. Usnita, A.Ma.Pd Gr. PJOK 24 - - - - - -

4. Mariono, S.Pd Gr. Kelas 24 - - - - - -

5. Rosiana, S.Pd Gr. Kelas 24 - - - - - -

6. Duma Sihombing, S.Pd Gr. Kelas 24 - - - - - -

7. Erna Hartini, S.Pd Gr. Kelas 24 - - - - - -

8. Kusniati, S.Pd Gr. Kelas 24 - - - - - -

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab. Langkat, 30 Januari 2021

Diketahui/Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah
SDN 050759 Securai

RAZALI, S.Pd RATNA KHADIJAH GULTOM, S.Pd

NIP.19610405 198304 1 001 NIP . 19661026 199411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI050759 SECURAI
KECAMATAN BABALAN
Alamat : Jl. Tanjung Pura Securai Utara Kode Pos : 20857

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan : Februari 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RATNA KHADIJAH GULTOM, S.Pd
N.I.P : 19661026 199411 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Alamat Kantor : Jln. Tanjung Pura Securai Utara
: Kec. Babalan
: Kab. Langkat
: Prov. Sumatera Utara
Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang
tertera pada daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkankerugian negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bekerja
No Dinas Tidak
Nama Jabatan H I S Cuti dari
. Luar Hadir
rumah

Kepala
1. Ratna Khadijah Gultom, S.Pd 23 - - - - - -
Sekolah

2. Rismawati Br. Bukit, S.Pd Gr. Kelas 23 - - - - - -

3. Usnita, A.Ma.Pd Gr. PJOK 23 - - - - - -

4. Mariono, S.Pd Gr. Kelas 23 - - - - - -

5. Rosiana, S.Pd Gr. Kelas 23 - - - - - -

6. Duma Sihombing, S.Pd Gr. Kelas 23 - - - - - -

7. Erna Hartini, S.Pd Gr. Kelas 23 - - - - - -

8. Kusniati, S.Pd Gr. Kelas 23 - - - - - -

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab. Langkat, 27 Februari 2021

Diketahui/Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah
SDN 050759 Securai

RAZALI, S.Pd RATNA KHADIJAH GULTOM, S.Pd

NIP.19610405 198304 1 001 NIP . 19661026 199411 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI050759 SECURAI
KECAMATAN BABALAN
Alamat : Jl. Tanjung Pura Securai Utara Kode Pos : 20857

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Bulan : Maret 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RATNA KHADIJAH GULTOM, S.Pd
N.I.P : 19661026 199411 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat Tugas : SD Negeri 050759 Securai
Alamat Kantor : Jln. Tanjung Pura Securai Utara
: Kec. Babalan
: Kab. Langkat
: Prov. Sumatera Utara
Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi guru yang
tertera pada daftar di bawah. Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak
sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkankerugian negara dan kerugian pihak-
pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Bekerja
No Dinas Tidak
Nama Jabatan H I S Cuti dari
. Luar Hadir
rumah

Kepala
1. Ratna Khadijah Gultom, S.Pd 26 - - - - - -
Sekolah

2. Rismawati Br. Bukit, S.Pd Gr. Kelas 26 - - - - - -

3. Usnita, A.Ma.Pd Gr. PJOK 26 - - - - - -

4. Mariono, S.Pd Gr. Kelas 26 - - - - - -

5. Rosiana, S.Pd Gr. Kelas 26 - - - - - -

6. Duma Sihombing, S.Pd Gr. Kelas 26 - - - - - -

7. Erna Hartini, S.Pd Gr. Kelas 26 - - - - - -

8. Kusniati, S.Pd Gr. Kelas 26 - - - - - -

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Kab. Langkat, 31 Maret 2021

Diketahui/Disetujui Yang Membuat Pernyataan
Pengawas Sekolah Kepala Sekolah
SDN 050759 Securai

RAZALI, S.Pd RATNA KHADIJAH GULTOM, S.Pd

NIP.19610405 198304 1 001 NIP . 19661026 199411 2 001