PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMK NEGERI 2 PANDEGLANG
Jl.Lintas Timur Km .03 Kadubanen Pandeglang Banten (0253) 203901
Website : www.smkn2pandeglang.sch..id, e-mail : info@smkn2pandeglang.sch.id

FORMULIR SURAT PERNYATAAN NOMOR FORM

MENGUNDURKAN DIRI F.7.5.1/ 4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SYACHRUL
Tempat / Tanggal Lahir : PANDEGLANG, 23 agustus 2002
Kelas / Jurusan : XI ATPH
Nama Orang Tua / Wali : JASARI
Alamat : Kp.Pamatang rajak,Rt/Rw 007/004 Cikumbueun
Mandalawangi

Dengan ini mengajukan pengunduran / mencabut kembali anak saya dari SMK Negeri 2
Pandeglang , dengan alasan ……Keinginan sendiri……………………….........
………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun

Pandeglang, 02 November 2020

Orang Tua /Wali Siswa

Materai
6000,-

(………………………………...)