Nomor Induk kependudukan 3206151409550001

Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICEE

WARGANEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICA TE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor

By virtue of Death Certificate Number
3206-KM-22022021-0019

menurut stbld
bahwa di TASIKMALAYA
in accordance with state gaezette that in

pada tanggal DELAPAN MEI

on date THE EIGHTH OF MAY

tahun DUA RIBU DUA PULUH

year TWO THOUSAND AND TWENTY

OOD HIDAYAT
telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn
a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss

lahirdi TASIKMALAYA
born in

pada tanggal EMPAT BELAS SEPTEMBER

on date THE FOURTEENTH OF SEPTEMB3ER
tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH LIMA
year NINETEEN FIFTY-FIVE

Kutipan ini dikeluarkan Di TASIKMALAYA

The excerpt is issued
Pada Tanggal DUA PULUH DUA FEBRUARI DUA RIBU DUA PULUH
SATU
on date THE TWENTY-SECOND OF FEBRUARY TWO THOUSAND
AND TWENTY-ONE
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN TASIKMALAYA
Officer of Civil Registration

NB N MSI
NIP.196805071994032006
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN