RAHASIA

FORMULIR ISIAN CALON PEGAWAI

PT. WIJAYA KARYA BETON TBK. mt
I!,
1. Formulir ini harus diisi dengan tulisan tangan sendiri, dan berikan paraf pada
setiap halaman (disudut kanan bawah).
2. lsi dengan huruf cetak

I. KEADAAN DIRI
1. a. Nama lengkap, Nama panggilan dan gelar Yu9HirriPl w UFP{ N U6(r{H4
b. Pendidikan terakhir 9t4V
c. BidanglProgram studi (rs
d. lP Komulatif
e. Lembaga Pendidikan 9t"ttl Nwgvl t 9.tffsag:69
f. Bulan dan Tahun Lulus JU yi ?ooo
2. a. Jenis kelamin
b. Tinggi/ berat badan l9T cA t 60 ?6
c. Golongan darah I
d. Ukuran kemeja +51 15l4Wt 1.O-
e. Ukuran celana ?2
3. Tempat dan tanggal lahir vAPAdANc / 29
Usia saat ini ?8, tahun 6 bulan
4. Agama t5t-At4
5. Kewarganegaraan t N PoNEtiA

6. Suku bangsa
7. a. Status perkawinan *) I Belum menikah [] Janda / Duda
flBertunangan El'Menikah
b. Tanggaldan tempat menikah / befttffia*tgan / Di : gANous/a
€ereerai*) Tanggal , 19 JUUi '?.OOZ
c. Susunan keluarga (istri/ suami dan anak )
URUTAN KELUARGA NAMA L/P TGL. LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
tfi?i NiA WATi ? 27- oc2-989 9MU
*r"xv llhove cM)9fq 'WUY?Y ? 04 - Jl -AooL cl'/tv- ?e6\*v
ftN*F- ctNW Wfr,hvf wt'v?f ? 1.? - lL -?@6 ,v ?zvyb
frtN k? VtpnPatpptq gAr,AAU W v 20 - tt '%'15
*) Coret yang tidak perlu

A
Halaman : l
 RAHASIA

L Alamat rumah . lL Ci6WvtF- Cr|&rJvF- , 6kl.(a

[]Rumah sendiri (g*ie qy+aye"n a y2, 44_o
E[Rumah kontrakan 9.lWpYVi YA%tpo#/r' gr*F,g.,,,,r
I Rumah orang tua
I Kost
E Lain - lain
(coret salah satu)
Nomor telepon / HP , o 05??2?7213 )

9. Aamat rumah
E Rumah sendiri
D Rumah kontrakan
I Rumah orang tua
[fKost
E Lain - lain
(coret salah satu)
Nomor telepon I HP

10. Kendaraan yang digunakan dxendaraan pribadi :

_ Jenis t4oToP gewv

.
- Merk / tahun : Hogg6 t4trlul ')P ll
- No. Potisi .14514 vgo
I Kendaraan orang tua
[] Kendaraan umum
n Lain - lain .

11. Apakah anda pernah menderita sakit I Pemah

berat sampai dirawat di Rumah Sakitatau - pada tahun
menderita sakit yang lama sembuh ? _ Jenis sakit
- Lama sakit
- Dirawat di
VTidak pernah

12. Apakah anda pernah mengalami n Pernah

kecelakaan lalu lintas ? - Pada tahun
- Jenis kecelakaan
- Akibat kecelakaan
E/rio"r pernah

Halaman :2
 RAHASIA

13. Apakah anda pernah mengikutievaluasi b4 Pernah :

psikologi ? - Pada tahun : 2o\\
- Bertempat di , PUgFtvt rgn'r0u1r6
- Dengan konsultan : vv?.fi9
- Untuk keperluan : [ZttOtutn{rw &fip11
D Tidak pernah

15. Sebutkan 5 sifat negatif yang anda miliki :

-wffi yftrry_ Wvo *W,? wvM

Yqfta vt W .9g...?e'"'1@tr. ilyf.,. ,ufr! vl$.eMr tNbtq cr# wa;

A
Halqman: i
 RAHASIA

II. LATAR BELAKANG KELUARGA

1, Susunan keluarga (Ayah/lbu kandung dan saudara kandung)

URUTAN KELUARGA NAMA UP USIA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGAN

Ayah 9qAttalrfiJ v 6' 9alt4efiJh ?rlg ?€rgiupr+r
lbu tl,lNYAw(T\ ? w 9l'Av ,vtgwrdfi
Saudara I ?Fa topo P- v As C l4u w1ft
Saudara ll 9un $fl4avi v 4q 9t"lv sw(9f
Saudara lll Avor,i fl8rra v 1o 9l^d wt0lcuo&rf
Saudara lV {uvt[sTiH UugWN l-/ 1E EMti 9w Krrt
Saudara V
Saudara Vl
Saudara Vll
Saudara Vlll

. Tuliskan juga nama Anda pada urutan Saudara

. Jika sudah meninggal, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidup
. Jika jumlah anggota keluarga saudara melebihi kolom yang tersedia, dapat saudara tuliskan
di halaman ini bagian bawah.

2. Sebutkan kegiatan yang rutin anda -@qLgr(Ar*(v lfr++\? For.qou 9i pr,xaH exr+rusy1
lakukan untuk keluarga kandung anda ! . ffitSr*A y,.77Vv*g.g1l

3. Sebutkan kegiatan yang rutin : . trutfit -;rcrerd Fo

1*srr(. M\l.rs,
& anak-anak) ! M.El,6tPlP6t pa O1lz+'lolo \\',.1
4. Sebutkan kegiatan yang rutin anda. - VpV?.tr)r^ g
lakukan untuk keluarga mertua anda !

4
Halaman :4
 RAHASIA

III. PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

A. Pendidikan formal

SEKOLAH
TAHUN NILAIRATA.
NAMA BIDANG DIBIAYAI
TINGKAT LEMBAGA
FAKULTAS / sTUDt
*) MASUK &
OLEH
RATAYANG
JURUSAN LULUS DICAPAII IPK
PENDIDIKAN
SD ,vyr)'t'ftrrug' qeb- \%4 ?s^Hfi'
SLTP 0rilffe
sy10 r $4q -rqg+ uoi
0trt
S LTA ,M,/, Plfl(8 l?< 14$ -1@o ?ttVryt
AKADEMI

UNIVERSITAS
PASCA
SARJANA

**) Yang dimaksud dengan bidang/program studi adalah spesialisasijurusan yang saudara ambil, misal
: 51 teknik SipilTransportasi, 51 Teknik Mesin Konversi Energi, D3 Ekonomi Manajemen
Perusahaan dst.

B. PrestasiAkademiterakhir yang pernah tr Sangat baik (ranking I - lll)

dicapai :
7( Auir (rankins lV - X)
I Rata-rata
n Dibawan rata-rata
Ditingkat kelas / Falru+tas'/ Ur*v€rsi{a{s /

(coret salah satu)

C. Ditingkat pendidikan manakah Saudara Di :

merasa puas dengan prestasi Saudara ? Alasan :

Sebutkan alasan Saudara.

D. Ditingkat manakah Saudara rnerasa paling Di :

tidak puas dengan prestasi Saudara ? Alasan :

Sebutkan alasan Saudara

Halqman : 5
 RAHASIA

2. Pendidikan Non Formal

Yang dimaksud dengan pendidikan non formal antara lain : Kursus Tata Buku, Komputer,
Lokakarya.
KURSUS / LAMA DIBIAYAI DISELENGGARA. TEMPAT
TAHUN KETERANGAN
PENATARAN KURSUS OLEH KAN OLEH KURSUS

POMqur8t- ?.oov t wwt (tsvn-r ?tr+r g,ooiluaq+lt Vkpgvtro

Wff^'p"ifi,"w 7o\9 t thrw l.a+4gvs $xa ?wr,wln bwyvrtg
190 \?oL, ?.ots L v1A14 Pusv,rf.A 9n{o 9rpe,B( Vntoupe
.q,tclr^v
A0Mtyfl{tz AP? Low | \un^ PArwoP etV-a lr.ea&tn Voaou
f Egm-..- ?.o lo) 1 HAo\ Y Q{1t'dbv ?Wcos. W60V
3. Karya llmiah yang pernah dibuat
JUDUL KARYA ]LMIAH DIBUAT DALAM RANGKA TAHUN KETERANGAN

4. Kemampuan berbahasa asing

TATA BAHASA TULIS LISAN
NAMA BAHASA
BAIK/ CUKUP/ SEDANG BAIK / CUKUP I SEDANG ]AIK/CUKUP/SEDANG

lN66Pi9 C UTU? C,?4 CuPu?

5. Kemampuan berbahasa Daerah

PENGGUNAANNYA
NAMA BAHASA DAERAH KETERANGAN
AKTIF PASIF
'
9vv 9a hvrty
JfrWh ?asi?

4
Holaman :
 RAHASIA

6. Ketrampilan
Yang dimaksud dengan ketrampilan disini antara lain : mengetik, steno, mengemudi kendaraan,
hasta karya, pertukangan dll
PENGUASAANNYA MENDAPATKAN IJASAH
JENIS KETRAMPILAN KETERANGAN
BAIK/ CUKUPI SEDANG I KETERANGAN / SIM
l^9 tJ ov $ot,fii F-6{v lt4esN
Aw -Hr?vd')tto Vnv WVtr
tvt?^,6o?E (-kAvap
0A1-A Vo66ea- Vnv
WWo1?l.3$\q.ril)
Atarr Uri 'g,t?uP<oA- Vnv
r'tWvAoye4l\;lQ*W
AUr ?qvbt/rs\ V/tl?
IrA*,Vbottzvqt'Qr Vat>-
fttenf vtt (2fr+tr<Lv
LAi 4{gvb{Un-
'Kegiatan
E VW
7. lntra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal.
Misalnya : kegiatan OSIS, Lomba Karya limiah, Kegiatan Kemahasiswaan dan lain-lain

JENIS KEGIATAN
TlNGKAT
NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA YANG PERNAH
PENDIDIKAN
DITANGANI

8. Kegiatan Ekstra Kulikuler yang pernah diikuti selama menempuh pendidikan formal
Misalnya : Perkumpulan Kesenian, OIah Raga, Pencinta Alam, sosial. Pekerjaan untuk
kepentingan umum, Pramuka dan lain-lain.
JENIS KEGIATAN
TINGKAT
NAMA KEGIATAN JABATAN LAMANYA YANG PERNAH
PENDIDIKAN
DITANGANI

4
Halar,an .
 RAHASIA

IV. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

1. Riwayat pekerjaan mulai dari pekerjaan terakhir
A.

Nama & alamat perusahaan : IuatiM /lU ?*r,vaprrOac druNvi p4-9.- 9avevr6
Gaji terakhir yang diterima A.gn.wo
Alasan berhenti
TAHUN
NO. JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMAATASAN
DARI SAMPAI
zat aoU f?rNret vwwvc.ttr.Jtaffu v"tfiY\lrf t\Alxo0ro
2Dtr vfr\R^A lZrtr5i lAB+,e,baOD N/$\Wy ttp^rfs. ^lv^!
A\ov HA.r;orvo
"otS

B.

Nama & alamat perusahaan

Gaji ierakhir yang diterima

Alasan berhenti
TAHUN
NO. JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMAATASAN
DARI SAMPAI

C.

Nama & alamat perusahaan

Gaji terakhir yang diterima

Alasan berhenti
TAHUN
NO. JABATAN RINGKASAN TUGAS NAMAATASAN
DARI SAMPAI

4
Halannan :
 RAHASIA

2. Sebutkan pengaiaman dalam pekerjaan - M{ees61, frat@ yevVfr{ ystlw)N

yang menambah kemampuan Saudara ! - lvlouetV.l WtvWA lg.rriv.r+t
3. Sebutkan lingkungan kerja yang dapat t,vAn^AN gfit]'
membuat saudara senang bekerja ! Pof-,gugr?
4. Sebutkan bidang pekerjaan yang Saudara - gf-fr? \,AVoVxct^dr.^
Lamar !
5. Sebutkan tujuan Saudara bekerja ! l\/\zNe,ql,i NrA,4{.Ar{ vvm YEwh?-t{
6. Sebutkan alas an yang menyebabkan Vfr\"v Y*rc Labi rl g*r?
Saudara mendaftar ke PT. Wijaya Karya
Beton Tbk!

7. Apakah Saudara bersedia di tempatkan di n Bersedia, dengan alasan :

seluruh lokasi operasi perusahaan ?

fffiUak : WVelrrk(,(N
bersedia, dengan alasan
V*W OAW*yn E€p(H;161/ aBN ?qsrehAyv+Io
_ Jt W9^rb 96\* Lt^b.%?n"rw )
8. Apakah Saudara bersedia melakukan EKBersedia. dengan alasan :
perjalanan ke lokasi operasi perusahaan ?

E Tidak bersedia, dengan alasan :

9. a. Sebutkan besamya gajiyang Saudara

harapkan di PT. Wijaya Karya Beton
Tbk sebagai gaji pertama Saudara !
b, Sebutkan pula alasannya mengapa
Saudara mengharapkan gaji dari PT.
Wijaya Karya Beton Tbk sepertitersebut di atas !

10. Keterangan lebih lanjut tentang diri Saudara dapat diperoleh dari :

HUBUNGAN DENGAN
NAMA ALAMAT DAN NOMOR TELPON JABATAN
SAUDARA
Nla \l,Ani-l oal97t7L\ ?zt- r9r?1

11. Sebutkan penataran P4 yang pernah Anda ikuti :

JENIS PENATARAN TYPE WAKTU PENYELENGGARA

4
Ilalaman :
 RAHASIA

IV. KEGIATAN LAINNYA

Yang dimaksud adalah kegiata-n yang betul-betul Saudara gemari dan dikerjakan untuk mengisi
waktu luang Saudara seperti : Memancing, berkebun, menulis, kesenian, foiografi, olah ragatan
lain-lain.
1. Sebutkan kegemaran / hobi saudara : OtA+r gAVk ?pN t4rg1lr2763,l.

2. Sebutkan perkumpulan yang pernah Saudara ikuti sehubungan dengan kegemaran / hobi
Saudara

3.

I.IAMA TAHUN
BIDANG JABATAN IGTERANGAN
PERKUMPUI.AN
DARI SAMPAI

Keterangan tersebut di atas di buat dengan sebenamya dan jika ternyata ada yang tidak benar,
bersedia dituntut berdasarkan undang-undang yang berlaku.

?-'oor \1 ww
Tanda tangan, ^ "\q
I

{ucott( eny-A urukp( rJbev4-14

Nama Jelas