PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
KORWIL BIDANG PENDIDIKAN KECAMATAN CISURUPAN
SDN 3 KARAMATWANGI
Kp. Janggol Desa Karamatwangi Kec. Cisurupan- Garut 44163

Nomor : 421.2/ 78- SD

Lampiran : 1 (satu) bundel
Perihal : Pemberitahuan Surat Pernyataan Orang Tua
dalam Rencana menghadapi Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas

Yth,
Bapak/Ibu Orangtua/Wali Siswa SDN 3 Karamatwangi
di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti program Bapak Bupati Garut tentang Gerakan Ayo Masuk Sekolah, maka
dari itu kami sedang mempersiapkan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas. Salah satu
unsur yang diperlukan dalam persiapan tersebut, yaitu adanya surat pernyataan persetujuan
dari orang tua/wali siswa yang ditandatangani di atas materai serta daftar riwayat penyakit
anak. (Formulir terlampir)
Selain itu, kami lampirkan Standar Operasional Prosedur (SOP) PTM.
Surat pernyataan Persetujuan/Izin Orangtua/Wali Siswa dan Lembar Riwayat Penyakit
Anak untuk mengikuti PTM Terbatas di SDN 3 Karamatwangi, mohon untuk dikumpulkan
kembali ke sekolah melaui guru kelasnya masing-masing paling lambat hari Senin, 12
April 2021 pukul 09.00.
Sistem pengumpulan data di atas bisa dengan beberapa cara diantaranya, yaitu:
1. Datang langsung ke sekolah
2. Discan dibuat file PDF lalu dikirim ke nomor HP guru kelas masing–masing.
3. Difotokan lalu dikirim ke nomor HP guru kelas masing–masing.
Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu
kami haturkan terima kasih.

Wasalamualaikum Wr. Wb.

Garut, 9 April 2021
Kepala Sekolah,

Asep Elim Kusdinar, S.Pd.

NIP. 196905161991031004
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN/ IZIN
ORANGTUA/ WALI SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………….
Nama Siswa : …………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………….

1. Dengan ini memberikan (izin /tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk
mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas tengah semester II di SDN 3
Karamatwangi.
2. Apabila kami menyetujui/memberikan izin kepada anak kami untuk pembelajaran
tatap muka, maka kami akan mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
terbatas di sekolah dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan Penyebaran
Covid-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk kegiatan Pembelajaran Tatap
Muka (PTM) terbatas.
3. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kesehatan anak kami dalam keadaan
sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas
di sekolah.
4. Sanggup menjalankan SOP yang telah ditetapkan oleh pihak sekolah dalam
menunjang pelaksanaan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) terbatas.
5. Apabila ada kejadian yang tidak diharapkan maka dampak yang timbul akibat hal
tersebut menjadi tanggung jawab bersama.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Garut, ……. April 2021
Yang membuat

Materai 10000

……………………………
*) Coret yang tidak perlu
Nama :

Kelas :
Penyakit yang pernah diderita:
Ceklis () jika peserta didik memiliki penyakit di bawah ini! Penyakit penyerta atau
komorbid layak :
Reaksi anafilaksis (bukan akibat vaksinasi Covid)
Alergi obat
o Alergi makanan
o Asma bronkial Rhinitis
alergi Urtikaria
Dermatitis atopi HIV
Penyakit Paru Obstruktif
Kronik Tuberkulosis
Kanker paru
Interstitial lung disease
Penyakit hati
Diabetes mellitus Obesitas
Nodul tiroid
Pendonor darah
Penyakit gangguan psikosomatis
Penyakit penyerta atau komorbid belum layak:
Penyakit Autoimun Sistemik (SLE, Sjogren,vaskulitis, dan autoimun lainnya)
Sindroma Hiper IgE
PGK Non Dialisis
PGK dialisis (hemodialisis dan dialysis peritoneal)
Transplantasi Ginjal Sindroma nefrotik dengan imunosupresan/ kortikosteroid
Hipertensi
Gagal jantung
Penyakit jantung coroner
Reumatik autoimun (autoimun sistemik)
Penyakit-penyakit gastrointestinal
Hipertiroid/hipotiroid karena autoimun
Penyakit dengan kanker, kelainan hematologi seperti gangguan koagulasi, pasien
imunokompromais, pasien dalam terapi aktif kanker, pemakai obat imunosupresan,
dan penerima produk darah.
Pasien hematologionkologi yang mendapatkan terapi aktif jangka panjang, seperti
leukemia granulositik kronis, leukemia limfositik kronis, myeloma multipel, anemia
hemolitik autoimun, ITP, dll