STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. D DENGAN TRAUMA DADA DI

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD WATES

Disusun Oleh :
TEGAR WANDARIANTO
203203072

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. D DENGAN TRAUMA DADA DI

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD WATES

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(…..........................................) (.....…..........................) (Tegar Wandarianto)

 FORMAT ASKEP KELOLAAN

Nama Mahasiswa : Tegar Wandarianto

Npm : 203203072
Tanggal Praktik : 5 – 31 Juli 2021
PENGKAJIAN IGD
Tanggal Pengkajian : 5 Juli 2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D

DENGAN TRAUMA DADA DI PKU BANTUL

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Primer dan Sekunder
Tanggal masuk IGD : 5 Juli 2021
Tanggal/jam pengkajian : 5 Juli 2020 / 09.00 WIB
Diagnosa Medis : Trauma dada
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. D
Umur : 30 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir Travel
Alamat : Sleman yogyakarta
No. Reg : 1354xxx
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 28 tahun
Alamat : sleman
Hubungan : Istri
1. Pengkajian Primer
Airway: Pernapasan ada , napas ronchi, cepat dan dangkal dengan
RR 35x/menit, tampak gelisa dan sesak, ketidakefektifan
bersihan jalan napas.
 Breathing Pernapasan cuping hidung, pasien perokok aktif,
penggunaan otot – otot pernapasan, pasien sesak dengan
RR 35x/menit, gangguan pola napas.
Circulation Ada nadi, nadi 110x/menit, TD : 120/80 mmHg, akral
teraba dingin dan tampak sianosis, gangguan perfusi
jaringan
Dissability Penurunan kesadaran, kesadaran sopor GCS 8 (E2V2M4)
Exposure Terdapat bengkak dan jejas di bagian dada sebelah kiri,
akral teraba dingin, tampak sianosis dan bagian tubuh lain
nya baik.

2. Pengkajian Skunder
a. SAMPLE

Sign and  mengalami penurunan kesadaran,.

symptom  Setelah kecelakaan pasien muntah darah
 Nafas cepat dan dangkal, suara nafas ronchi dan
pasien perokok aktif
 Terdapat bengkak dan jejas di dada sebelah kiri ,
 teraba panas pada area pembengkakan.
 hasil pemeriksaan TTV, TD : 120/80 mmHg,
 nadi : 110x/menit, RR : 35x/menit, suhu : 38,7oC,
 .ada nyeri tekan pada bagian dada pasien
P : Nyeri dada
Q : Nyeri terasa ditusuk-tusuk
R : Pada dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus
Allergi  Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
obat
Medication  Klien mengatakan belum berobat dan langsung
dibawa ke PKU Bantul

Past Illness Istri mengatakan pasien sudah berberapa kali mengalami

kecelakaan tetapi belum perna separah ini sampai
mengaami penurunan kesadaran serta pasien tidak
memiliki riwayat penyakit apapun
Pernah di operasi Klien mengatakan belum pernah di operasi

Last Meal Klien mengatakan terakhir makan bubur

Event Tn. D (48 tahun) dibawa penolong dan keluarganya ke

rumah sakit karena mengalami kecelakaan lalulintas.
 Pasien mengalami penurunan kesadaran. Penolong
mengatakan dada korban membentur stir mobil

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 5 Juli 2021
Rambut : rambut bersih, pertumbuhannya merata rambut
berwarna hitam dan putih.
Kulit kepala : tampak bersih, tidak terdapat jejas maupun lesi.
Muka :Warna kulit sawo matang dan warna kulit merata
Mata : Konjungtiva berwarna merah muda, pupil kiri dan kanan 2
mm bereaksi positif terhadap cahaya, sclera berwarna putih.
Kepala
Hidung : Lubang hidung kiri dan kanan simetris. Terpasang O2
sungkup RM 15 Lpm
Mulut :Mulut tampak bersih, cukup lembab, tidak ada stomatitis.
Gigi : bersih dan masih utuh
Telinga :tampak bersih dan tidak tampak ada sekresi telinga.
Pasien tidak ada perubhan dalam pendengan
Tidak ada pembesaran kelenjar Thyroid, tidak ada jejas dan luka.
Leher
Warna merata sawo mateng
Paru:
I = Pengembangan dada tidak simetris, menggunakan otot bantu
nafas tambahan, ada cuping hidung.
P = ada jejas, ada nyeri tekan (femitus kiri dan kanan getaran
sama)
P = Ronchi
A = Bunyi napas dangkal
Dada
Jantung:
I = terdapat jejas dan pembengkana, dada simteris tidak ada luka
(Tidak tampak Ictus cordis)
P = Ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula kiri (area apical)
Terdapat nyeri tekan dan ada pembengkakan
P= Terdengar bunyi snoring, , RR 35 x/menit
A = Suara jantung S1 lub dan S2 lup dup
Abdomen I = Supel, bentuk simetris, tdak ada pembesaran pada keempat
kuadran
 A = Peristaltik usus normal (5 x/menit)
Per = Terdengar suara usus ( timpani )
Pal = Tidak teraba massa dan tidak memiliki nyeri tekan
Genetalia Pasien tampak terpasang cateter urine
Kekuatan otot :
5 5
5 Ekstermitas
5

Terpasang IV line pada ekstermitas kiri

Akral teraba hangat, capilarry reffil time < 2 detik
Integumen
Tidak terdapat edema, kulit pucat, dan elastis
B. ANALISA DATA

ANALISA DATA
N
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
1. DO: Ketidakefektifan secret yang
Tanda-tanda vital bersihan jalan berlebih,
TD : 120/80 mmHg nafas gumpalan
N :110x/menit darah yang
RR : 35x/menit menghalangi
- suara napas ngorok pernapasan
- Terdapat lendir dan gumpalan darah di
mulut pasien
- Frekuensi napas 35x/menit
DS:
Penolong mengatakan pasien muntah darah
2. DO: Ketidakefektifan Hiperventlasi
Tanda-tanda vital pola napas
TD : 120/80 mmHg
N :110x/menit
RR : 35x/menit
menggunakan alat bantu nafas
nafas cepat dan dangkal
nafas cuping hidung

DS:
Pasien mengatakan nafas sesak
3. DO: Nyeri akut Agen cedar
- Tampak ada bengkak dan jejas di dada fisik
pasien
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri dada
Q : Nyeri terasa sengkring
R : Pada dada sebelah kiri
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus
- Region : Tampak ada bengkak dan
jejas didada pasien sebelah kiri.
DS:
- Penolong mengatakan ada bengkak
dan jejas di bagian dada pasien
- Penolong mengatakan dada pasien
 membentur stir
4. DO Resiko infeksi Pertahanan
- Terdapat bengkak dan jejas di dada tubuh primer
sebelah kiri , tidak
- teraba panas pada area pembengkakan. adekuat(gangg
uan integritas
DS
pasien mengeluh nyeri pada area jaringan ,
pembengkakan seperti adanya
jejas ,teraba
panas, dan
pembengkakan
)
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d secret yang berlebih, gumpalan darah yang
menghalangi pernapasan
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik (benturan benda tumpul)
4. Resiko infeksi b/d Pertahanan tubuh primer tidak adekuat(gangguan integritas jaringan
, seperti adanya jejas ,teraba panas, dan pembengkakan)
 RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (3140)
bersihan jalan nafas keperawatan selama 3x24 jam a. Pertahankan kepatenan jalan napas
b/d secret yang diharapkan pola napas pasien teratasi b.Monitor pernapasan dan status oksigenasi
berlebih, gumpalan dengan kriteria hasil : c. Posisikan pasien semi fowler pada pasien
darah yang Status Pernapasan (0415) d.Anjurkan pasien untuk mengatur napasnya
menghalangi a. Frekuensi pernapasan pasien dari e. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan untuk
pernapasan cukup berat 2 menjadi normal 5 pemberian obat bronkodilator
b. Irama pernapasan pasien dari cukup
berat 2 menjadi ringan 4 Terapi Oksigen (3320)
c. Restreksi dinding dada dari cukup a. Pertahankan kepatenan jalan napas
berat 2 menjadi ringan 4 b.Sediakan oksigen
d. Saturasi oksigen dari cukup berat 2 c. Monitor aliran oksigen
menjadi ringan 4 d.Anjurkan keluarga dan pasien mengenai penggunaan
e. Gangguan kesadaran dari cukup oksigen dirumah
berat 2 menjadi ringan 4 e. Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk
f. Suara nafas tambahan dari cukup penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan
berat 2 menjadi ringan 4 tidur
g. Mendengkur dari cukup berat 2
menjadi ringan 4
h. Pernafasan cuping hidung dari cukup
berat 2 menjadi ringan 4
i. Demam dari cukup berat 2 menjadi
ringan 4

2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan Bantuan Ventilasi

napas berhubungan keperawatan selama 3x24 jam f. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan hiperventilasi diharapkan pola napas pasien teratasi g.Monitor pernapasan dan status oksigenasi
 dengan kriteria hasil : h.Posisikan pasien semi fowler pada pasien
Status Pernapasan i. Anjurkan pasien untuk mengatur napasnya
j. Frekuensi pernapasan pasien dalam j. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan untuk
rentang normal (12-24x/menit) pemberian obat bronkodilator
k. Irama pernapasan pasien reguler atau
teratur Terapi Oksigen
l. Tidak terdengar suara napas f. Pertahankan kepatenan jalan napas
tambahan g.Sediakan oksigen
Saturasi oksigen dalam rentang normal h.Monitor aliran oksigen
(95-100%) i. Anjurkan keluarga dan pasien mengenai penggunaan
oksigen dirumah
Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk
penggunaan oksigen tambahan selama kegiatan dan
tidur
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Pain Management (1400)
berhubungan dengan diharapkan nyeri pasien dapat teratasi a) Observasi tanda non verbal dari
agen cedera fisik dengan kriteria hasil : ketidaknyamanan
Kontrol Nyeri (1605) b) Kaji faktor yang mengakibatkan
a) Klen mampu melaporkan nyeri ketidaknyamanan
sudah mulai berkurang c) Kaji pengetahuan dan kepercayaan terhadap
b) Klien mampu mengontrol nyeri nyeri
dengan menggunakan teknik d) Kaji penyebab, kualitas, lokasi, skala, dan waktu
manajemen nyeri yang nyeri
diajarkan yaitu teknik napas e) Ajarkan manajemen nyeri non farmakologi
dalam dengan napas dalam
c) Klien mampu mengenali kapan f) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
tanda nyeri datang analgesic
d) Klien mampu mengenali faktor
penyebab nyeri

4. 1. Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan proteksi terhadap infeksi

Pertahanan tubuh keperawatan 1 x 60 menit diharapkan - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
primer tidak masalah resiko infeksi pasien dapat lokal
adekuat(gangguan teratasi dengan kriteria hasil : - Monitor kerentanan terhadap infeksi
integritas jaringan , - Klien bebas dari tanda dan - Batasi pengunjung
seperti adanya gejala infeksi - Saring pengunjung terhadap penyakit menular
jejas ,teraba panas, - Menunjukkan kemampuan - Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
dan pembengkakan) untuk mencegah timbulnya beresiko
infeksi - Pertahankan teknik isolasi k/p
- Jumlah leukosit dalam batas - Berikan perawatan kuliat pada area epidema
normal - Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
- Menunjukkan perilaku hidup kemerahan, panas, drainase
sehat - Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara menghindari infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif
 CATATAN KEPERAWATAN
DX IMPLEMENTASI
NO.DX JAM EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1 Ketidakefektifan 09.10 a) Mempastikan kebutuhan S: Tegar
bersihan jalan nafas oral/suction Keluarga mengatakan suara napas pasien sudah
b/d secret yang b) Mengauskultasi suara tidak ngorok lagi dan sesak sudah berkurang
berlebih, gumpalan napas sebelum dan O:
darah yang sesudah suction Bersihan jalan napas pasien tampak bersih
menghalangi c) Memberikan oksigen A:
pernapasan menggunakan nasal Masalah teratasi sebagian
kanul P : Lanjutkan intervensi:
d) Memonitor status napas - Monitor status pernapasan pasien
dan oksigen - Monitor oksigenasi pasien
e) Membuka jalan napas - Posisikan pasien semi fowler
gunakan tekhnik chin lift
f) Momposisikan pasien
untuk memaksimalkan
ventilasikeluarkan secret
dengan cara suction
g) Memonitor respirasi dan
 status oksigen
2. Ketidakefektifan 09.15 a) Pertahankan S:
pola napas kepatenan jalan - Pasien mengatakan sesak napas sedikit
berhubungan napas berkurang
dengan b) Monitor pernapasan O:
hiperventilasi dan status oksigenasi a. Pasien terpasang oksigen RM 15 lpm
c) Posisikan pasien b. Pasien tampak lemas, kesadaran pasien
semi fowler pada komposmentis
pasien c. TD: 120/80 mmHg
d) Anjurkan pasien d. N: 110x/menit
untuk mengatur e. RR: 30 x/menit
napasnya f. SPO2: 98%
e) Kolaborasikan A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum
dengan tenaga teratasi
kesehatan untuk P : Lanjutkan intervensi:
pemberian obat - Monitor status pernapasan pasien
bronkodilator - Monitor oksigenasi pasien
Posisikan pasien semi fowler
3. Nyeri akut 09.20 - Observasi tanda S: Tegar
berhubungan non verbal dari Pasien mengatakan masih nyeri didada sebelah
dengan agen cedar ketidaknyamanan kiri
fisik - Kaji faktor yang O:
mengakibatkan Pasien tamapak sedikit nyaman
ketidaknyamanan A : Masalah Nyeri akut belum teratasi
- Kaji pengetahuan P : Nyeri dada
dan kepercayaan Q : Nyeri terasa sengkring
terhadap nyeri R : Pada dada sebelah kiri
- Kaji penyebab,
S : Skala nyeri 5
kualitas, lokasi,
skala, dan waktu T : Nyeri terus menerus
nyeri
- Ajarkan P : Lanjutkan intervensi :
manajemen nyeri a. Pemberian obat anti nyeri sesuai
permintan dokter
 non farmakologi b. Ajarkan teknik nafas dalam untuk
dengan napas mengurangi rasa nyeri
dalam
- Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian
analgesic
4. 4. Resiko infeksi 09.25 - Monitor tanda dan S : Tegar
Pasien mengatakan masih nyeri pada area
b/d Pertahanan gejala infeksi
pembenkakan sebelah kiri
tubuh primer sistemik dan lokal O:
- Pasien tamapak sedikit nyaman
tidak - Monitor hitung
- Masih teraba hangat pada area
adekuat(ganggua granulosit, WBC pembengkakan
- Masih ada jejas
n integritas - Monitor kerentanan
A : Masalah bnelum teratasi
jaringan , seperti terhadap infeksi P : Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda dan gejala infeksi
adanya jejas - Batasi pengunjung
- Berikan perawatan kuliat pada area
,teraba panas, - Saring pengunjung
epidema
dan terhadap penyakit
- Inspeksi kulit dan membran mukosa
pembengkakan) menular
terhadap
- Partahankan teknik
- Instruksikan pasien untuk minum
aspesis pada pasien
antibiotik sesuai resep
yang beresiko
- Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
- Inspeksi kulit dan
 membran mukosa
terhadap
- Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
resep