GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN KOTA SURABAYA 08.057

GUGUS DEPAN KOTA SURABAYA 08.058
PANGKALAN UNIVERSITAS DR. SOETOMO
Jln. Semolowaru (Nginden Semolo) No. 84 Surabaya.No.Telp. 085733296033

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SMA/SMK/MA/

PENEGAK LK2P#3

A. BIODATA PESERTA LK2P 2021

1. NAMA PESERTA :
2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
3. ALAMAT LENGKAP : Foto 3x4
4. PANGKALAN/ASAL :
SEKOLAH
5. NO HANDPHONE :
6. ALAMAT EMAIL :
7. INSTAGRAM :
8. MOTTO :

CATATAN
........................., ….............2021
*) Untuk point 1-8 (A) biodata diri wajib diisi.
*) Lampirkan Kartu Tanda Pelajar atau Kartu Tanda Peserta Kegiatan

Mahasiswa
*) Seluruh peserta wajib mengisi dan mengumpulkan biodata
*) Seluruh peserta wajib mengisi dan mengumpulkan biodata Tanda Tangan
*) Formulir pendaftaran dapat diperbanyak sesuai yang
dibutuhkan (NAMA LENGKAP PESERTA )

*) CP : +62 8816394793 (Kak. Tije)

+62 87859909249 (Kak. Enti)

pramukaunitomo@gmail.com
pramukaunitomo
 GERAKAN PRAMUKA
GUGUS DEPAN KOTA SURABAYA 08.057
GUGUS DEPAN KOTA SURABAYA 08.058
PANGKALAN UNIVERSITAS DR. SOETOMO
Jln. Semolowaru (Nginden Semolo) No. 84 Surabaya.No.Telp. 085733296033

FORMULIR PENDAFTARAN PANGKALAN

SMA/SMK/MA/PENEGAK LK2P#3

A. KATEGORI YANG DI PILIH

KATEGORI DI BERI TANDA YANG DIPILIH (WAJIB 1)
LOMBA SENAM PRAMUKA
LOMBA FILM PENDEK
LOMBA COVER LAGU
LOMBA POSTER

B. DATA PANGKALAN/SEKOLAHAN
NAMA SEKOLAHAN/PANGKALAN
ALAMAT SEKOLAHAN
NOMER GUDEP (Jika Ada)
NAMA GUDEP (Jika Ada)

C. DATA PESERTA
NO NAMA PESERTA GOLONGAN/TINGKATAN DAN DEVISI
TEAM
1

CATATAN .........................., …..............2021

Ka. Mabigus
*) Seluruh peserta wajib mengisi dan
mengumpulkan biodata
*) Formulir pendaftaran dapat diperbanyak sesuai
yang di butuhkan
Tanda Tangan
*) CP : +62 8816394793 (Kak. Tije)
+62 87859909249 (Kak. Enti)
pramukaunitomo@gmail.com (NAMA LENGKAP MABIGUS)
pramukaunitomo