Anda di halaman 1dari 9

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny.W DENGAN ULKUS DIABETES MELITUS GRADE II


DI RUANG ICU RS. DR. SOETOMO SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN
DIBUAT DALAM RANGKA MENYELESAIKAN TUGAS MATA KULIAH
PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Oleh :
Haryoko Mukti AP (08060067)
Mufnaiti (08060086)
Binti Nurmalita S (08060097)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2010
FORMAT
PENGUMPULAN DATA UMUM
KEPERAWATAN

Tgl .Pengkajian : 28 Maret 2005


No.Register : tidak terkaji
Tgl. MRS : 23 Maret 2005

BIODATA
Identitas pasien
Nama : Ny.W
Umur : 65 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Gol. Darah : tidak terkaji
Alamat : Prayan, Jetis Karang nongko
Identitas penanggung jawab
Nama : tidak terkaji
Umur : tidak terkaji
Hubungan dengan klien : tidak terkaji
Pendidikan : tidak terkaji
Pekerjaan : tidak terkaji
Alamat : tidak terkaji

KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama Saat MRS
Luka ditumit kaki kiri
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Luka ditumit kaki kiri
DIAGNOSA MEDIS
Ulkus Diabetes Mellitus grade II

RIWAYAT KESEHATAN (MEDIK) KLIEN


Riwayat Penyakit Sekarang(PQRS)
P :
Q : panas seperti terbakar
R : tumit kaki kiri
S : 5-6
T : sejak terbakat, tanggal 27 januari 2009 pukul 10.45
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien menderita tekanan darah tinggi sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji

RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN


Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)
Di rumah Di rumah sakit
a. Pola Nutrisi(makan dan Sebelum sakit klien Klien hanya
minum) makan 3 kali menghabiskan
sehari, dengan rata-rata ¼ porsi
sayur dan pemberian.
lauk. Klien
mempunyai
pantangan
makanan
yaitu daging
kambing.
b. Pola Eliminasi(BAB dan Sebelum sakit BAK Klien terpasang dower
BAK) 7-8 kali sehari cateter mulai
tanggal 23 maret
2005. Dalam 1
hari ± 800 cc
warna kuning
pekat

c. Pola istirahat, tidur Klien tidur selama Klien banyak istirahat


7-8 jam setiap dan tidur.
hari, tidak ada
gangguan
tidur.
d. Pola kebersihan diri Tidak terkaji Tidak terkaji
e. Pola Aktivitas dan Latihan
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri
Makan / minum X
Mandi X
Toileting X
Berpakaian X
Mobilitas di tempat tidur X
Berpindah X
Ambulasi / ROM X
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tergantung total
Oksigenasi: klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat komunikasi

Riwayat Psikologi
Status emosi
Tidak terkaji
Gaya komunikasi
Komunikasi dengan perawat sekarang hanya apabila ditanya,
menggunakan bahasa jawa
Konsep diri
Persepsi terhadap penyebab penyakit musibah yang harus diterima dengan
sabar
Pola interaksi
Tidak terkaji
Pola pertahanan
Tidak terkaji

Riwayat sosial
Sosial ekonomi
Tidak terkaji
Sosial budaya
Tidak terkaji
Sosial masyarakat
Tidak terkaji

Riwayat spiritual
Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bias sholat lagi, tapi
meyakini apapun penderitaanya Tuhan yang mengaturNya

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Pasien tampak lemah, kesadaran composmetis,
GCS 4-x-6, terpasang ventilator mekanik dengan spO2 100 dan fiO2 30% di
trakhea
Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
Suhu tubuh : 36,5 oC
Denyut nadi : 80 x/mnt
Pernafasan : 20 x/mnt
Tekanan darah:160/100 mmHg
TB/BB : 150 cm/ BB tidak terkaji
Pemeriksaan mata, hidung, mulut dan telinga
Mata
palpebra : Tidak terkaji
Konjungtiva : Tidak terkaji
Sklera : Tidak terkaji
Bola mata : Tidak terkaji
Kornea : Tidak terkaji
Pupil : ishokor dengan reflex cahaya (+)
Hidung
Bentuk : tidak terkaji
Meatus : Tidak terkaji
Mukosa ; Tidak terkaji
Sekret/Rinore : Tidak terkaji
Keterangan ; terpasang NGT untuk sonde fooding
Mulut
Bibir : kelihatan kering
Mukosa : Tidak terkaji
Orofaring : tidak terkaji
Lidah : tidak terkaji
Gigi, Gusi : banyak yang sudah tanggal
Telinga
Meatus Austikus Aksternus : tidak terkaji
Sekret/Otore : tidak terkaji
Aurikula/daun telinga : tidak terkaji
Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala
Penyebaran rambut : lebat sedikit beruban
Warna rambut : Tidak terkaji
Bentuk kepala : normochepal
Kelainan(benjolan, bekas luka) : tidak terkaji
Leher
Trachea : terpasang ventilator mekanik SpO2 100 dan
fiO2 30 %
Vena jugularis : JVP normal
Kelenjar tiroid : tidak terkaji
Nadi carotis : tidak terkaji
Pemeriksaan thoraks / dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, pemakaian otot-otot batu pernapasn (+), batuk
produktif dengan sputum kuning kental
Palpasi
RR : 35 x/menit
Perkusi
Tidak terkaji
Auskultasi
Terdengar suara napas ronkhi, BJ 1&2 tunggal, irama jantung reguler
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi
Abdomen supel, mual (-), muntah (-), hematoemesis (-)
Palpasi
Tidak terkaji
Perkusi
Tidak terkaji
Auskultasi
Peristaltic usus normal
Pemeriksaan genetalia dan Rektal
Terpasang folley cateter
Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Terdapat Area luka bakar sebesar 18%
Pemeriksaan ekstremitas/ muskuloskeletal
Kemampuan pergerakan sendi terbatas
CRT < 2 detik
Terdapat area luka bakar pada kedua lengan sebesar 18%
Terdapat area luka bakar pada kedua tungkai sebesar 18 %
Pemeriksaan fungsi pendengaran/penhidungan/tenggorokan
Terpasang ventilator mekanik dengan SpO2 100 dan fiO2 30 %
Pemeriksaan fungsi penglihatan
Pupil ishokor, reflex cahaya (+)
Pemeriksaan fungsi Neurologis
Pusing (-), nyeri kepala (-)
Pemeriksaan kulit/integument
Kulit teraba hangat, turgor menurun, terdapat area luka bakar grade II 58 %
(wajah, kedua lengan, dada depan belakang, kedua tungkai, dan genetalia)
Pemeriksaan penunjang/Diagnostik medik
Laboratorium
Tang Jenis nilai normal
gal

7 • Albumin • 2,11 g/dl • 3,5 – 4,8 U/L


Febr • WBC • 13,8 x 103 /µL • 4,1 – 10,9 x 103
uari • RBC • 3,33 x 106 /µL /µL
2009 • 3,8 – 5,5 x
• HB • 9,6 gr/ dL 106 /µL
• HCT • 28,9 % • 12,0 – 15,2
• PLT • 458 x 103 /µL • 3,5-5,0 gr/ dL
• 37 – 46 % x 103
/µL

8 • Albumin • 1,9 g/dl


Februa
ri
2009

Radiologi (USG,ECG,CT scan dan lain-lain)


Tidak terkaji

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI


Tanggal 9 Februari 2009
O2 ventilator mekanik
Posisi head up 45o
Fisioterapi dada dan suction jika di indikasikan
Oral hygiene 2x/hari
Diet sonde peptisol 6 x 250 cc
Infus triofusin E 1000 1000 cc/24 jam
Infuse aminoleban 500 cc/ 24 jam
Injeksi OMZ 1x40 Mg
Injeksi vitamin C 1x1 ampul
Injeksi meropenem 3x1 gram
Injeksi novalgin 3x1 ampul
Paracetamol 3x500 mg (bila perlu)