PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian tgl. : 29 Des 20 Jam : 08.00
MRS tanggal : 19 Des 20 No. RM : xxx
Ruang/Kelas : Bona 2 Diagnosa Masuk : ALL

Identitas Anak Idenitas Orang

Nama : An C Tua :
Tanggal Lahir : 10 Des 20 Nama Ayah : Tn C
Identitas

Jenis kelamin :Perempuan Nama Ibu : Ny C

Usia : 2 thn Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa Medis : LLA Ayah/Ibu
Alamat : Sby Pendidikan : SMA
Sumber Informasi : Anak dan Ayah/Ibu
Keluhan Utama : Klien mengeluh badannyaAgama
orang tua : Islam panas, nafsu makan menurun
lemas, badannya
hanya 3 sendok

Riwayat Penyakit Sekarang : Masuk RS dengan keluhan sesak napas, batuk sejak 2 minggu
yang lalu, demam tinggi sejak 1 minggu yang lalu sebelum MRS. Klien didiagnosa penyakit
ALL, rr 33x/mnt, badan terlihat kurus bb awalnya 9 kg dan sekarang menjadi 7kg.

Riwayat kesehatan sebelumnya

Riwayat Kesehatan yang lalu :
 Penyakit yg pernah diderita
● DEMAM O KEJANG O BATUK PILEK
O MIMISAN O Lain-lain..............................................................
 Operasi : O Ya ● Tidak Tahun: -
 Alergi : O Makanan O obat O Udara
O Debu O Lainnya, sebutkan Tidak ada
Riwayat Sakit dan kesehatan

 Imunisasi : BCG (Umur.......) Polio....x (Umur.............) DPT.....x(Umur.......)

Campak (Umur....) Hepatitis........x (Umur............) (Tidak terkaji)
Riwayar kesehatan keluarga
 Penyakit yang pernah diderita keluarga: Nenek terkena kanker payudara

 Lingkungan rumah dan komunitas: lingkungan agak kumuh

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan: kurang menjaga kesehatan dan kebersihan

 Persepsi keluarga terhadap penyakit anak: penyakit yang diderita anaknya adalah
penyakit yang kronis

Riwayat nutrisi
 Nafsu makan: O Baik ● Tidak O Mual O Muntah
 Pola makan : ● 2x/hari O 3x/hari O >3x/hari
 Minum: Jenis. susu, jumlah: 300cc/hari
 Pantangan makan : O Ya (Jenis:………………………………..) ● Tidak
 Menu makanan :-
Riwayat Pertumbuhan
 BB saat ini : 7 Kg, TB :75 cm, LD: 45cm, LK: 33 Ccm LLA: 15.cm
 BB Lahir :3,2 gr, BB sebelum sakit: 9 Kg
 Panjang Lahir:4,8 cm IMT :-
 Status Gizi:-

Riwayat Perkembangan
 Pengkajian Perkembangan (DDST) : Tidak terkaji
 Tahap Perkembangan Psikososial : anaknya hanya mau ditunggu oleh orang
tuanya
Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS:Review Of System)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
ROS Keadaan Umum : O Baik O Sedang ●Lemah
Tanda vital TD: 80/60 Nadi: 110 Suhu Badan: 38 C RR: 33x/mnt
Pernafasan B1 (Breath)
Bentuk dada : ● Normal O Tidak, jenis...........................................
Pola nafas Irama : ● Teratur O Tidak teratur
Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes O Lain-lain:
Suara Nafas : ● Vesiculer O Ronchi O Wheezing O Stridor O Lain-lain:
Sesak Nafas O Ya ● Tidak Batuk O Ya ● Tidak
Retraksi otot bantu nafas : O Ada O ICS O Supraklavikular O Suprasternal
● Tidak ada
Alat bantu pernafasan : O Ya: O Nasal O Masker O Respirator (...............lpm)
● Tidak
Lain-lain :......................................................................................
Masalah : Tidak ada masalah
(Blood)Kardiovakuler B2

Irama jantung: ● teratur O tidak teratur S1/S2 tunggal O Ya O Tidak

Nyeri dada: O ya ● tidak
Bunyi jantung: ● Normal O Murmur O Gallop OLain-lain:..............................
CRT: ● < 3 detik O > 3 detik
Akral: ● Hangat O Panas O Dingin kering O Dingin basah
Lain-lain :....................................................................................
Masalah : Tidak ada masalah

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6

Total: 19
Reflek Fisiologis: O menghisap O menoleh O menggenggam O moro (Khusus neonatus/Infant)
● Patella O Triceps O Biceps O Lain-lain:....................
Reflek Patologis: ● Babinsky O Budzinsky O Kernig O Kaku kuduk OLain-lain ……..
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 12 jam/hari Gangguan tidur: Tida ada
Kebiasaan sebelum tidur: ● Minum susu O Mainan O Cerita / Dongeng
Masalah : Tidak ada masalah
(Brain)Persarafan & Penginderaan B3

Penglihatan (mata)
Pupil : ● Isokor O Anisokor O Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ● Anemis O Ikterus O Lain-lain:

Gangguan Penglihatan : O Ya ● Tidak

Pendengaran(Telinga) :
Gangguan Pendengaran : O Ya ● Tidak
Jelaskan:........................................

Penciuman (Hidung) :
Bentuk : O Normal ● Tidak
Jelaskan:........................................
Gangguan Penciuman : O Ya ● Kotor
Tidak
n B4Perkemiha

Kebersihan:
Masalah : Tidak ada ● Bersih
masalah O
Urin: Jumlah: 400 cc/hr: Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing : Membesar O Ya ● Tidak
Nyeri tekan O Ya ● Tidak 2
n B5Pencernaa

Nafsu makan:
Masalah : Tidak O ada Baik
masalah ● Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan: O Habis ● Tidak Ket.: tiap makan hanya 3 sendok
Minum: cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: ● Bersih O Kotor OOTerbatas
Berbau
keleta B6Muskulos

KemampuanMasalahpergerakan
: Defisit sendi : ● (D.0019)
Nutrisi Bebas
Kekuatan otot: 5 5 5 5
Kulit
Warna kulit: O Ikterus O Sianotik O Kemerahan ● Pucat O Hiperpigmentasi
Masalah : Tidak ada masalah
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
HygienePers. Endorin Tyroid: Membesar O Ya ● Tidak

Hiperglikemia O Ya ● Tidak

Hipoglikemia
Mandi :2x/hari
Masalah O Ya
: Tidak Sikat
ada gigi ●:1x/hari
masalah Tidak
Keramas :1x/hari Memotong kuku: seminggu 1x
Ganti pakaian :2x/hari
Masalah : Tidak ada masalah
sosio-Psiko-

a. Ekspresi afek dan emosi : O Senang O Sedih ● Menangis

● Cemas O Marah O Diam
● Takut OLain:.......................................................
b. Hubungan dengan keluarga: ● Akrab O Kurang akrab
c. Dampak hospitalisasi
Data PenunjangMasalah
(Lab, Foto, bagi
USG, dll)
: Ansietas anak:
(D.0080)Anak selalu menangis setiap didekati perawat
Laboratorium :
HGB 6.3[g/dl], RBC 2.25 -, HCT 19.6 -, WBC 188.25[10*3/uL]

Terapi/Tindakan lain: -

Surabaya, 29 Desember 2020

Ners

(Esti Ristanti)

ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
29 Des 2020 Ds : Faktor eksternal (agent, Hipertermi (D.0130)
- Tubuh menggigil obat-obatan, radiasi)
Do :
- Terlihat pucat
- Kulitnya merah Menyebabkan sel
- Badannya panas tumbuh melebihi normal
- TTV (S: 38 C, TD dan ganas
80/60)
Sel muda yang
seharusnya membentuk
limfosit berubah ganas

Muncul sel kanker

 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Menghasilkan leukosit
yang imatur lebih
banyak

Leukosit imatur
menyusup ke sumsum
tulang

Limfosit imatur
berpoliferasi di sumsum
tulang belakang dan sel
perifer

Mengganggu
perkembangan sel
normal

Haemopoesis normal
terhambat

Penurunan produksi
leukosit

Mempengaruhi system
retikulo endotelia

Gangguan pertahanan
tubuh

Infeksi

Peningkatan laju
metabolism

Hipertermi
29 Des 2020 Ds : - Faktor eksternal (agent, Risiko perdarahan
Do : obat-obatan, radiasi) (D.0012)
- HGB 6.3[g/dl]
- RBC 2.25 Menyebabkan sel
- HCT 19.6 tumbuh melebihi normal
- WBC dan ganas
188.25[10*3/uL]
Sel muda yang
seharusnya membentuk
limfosit berubah ganas

Muncul sel kanker

Menghasilkan leukosit
yang imatur lebih
banyak

Leukosit imatur
menyusup ke sumsum
tulang

Limfosit imatur
berpoliferasi di sumsum
tulang belakang dan sel
perifer
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Mengganggu
perkembangan sel
normal

Haemopoesis normal
terhambat

Trombopitik

Trombositopenia

Gangguan pembekuan
darah

Risiko Perdarahan
29 Des 2020 Ds : Faktor eksternal (agent, Defisit nutrisi (D.0019)
- Ibu mengatakan nafsu obat-obatan, radiasi)
makan menurun,
hanya 3 sendok
Do : Menyebabkan sel
- Nafsu makan tumbuh melebihi normal
menurun dan ganas
- Badan terlihat kurus
- Bb dari 9kg menjadi
7kg Sel muda yang
seharusnya membentuk
limfosit berubah ganas

Muncul sel kanker

Menghasilkan leukosit
yang imatur lebih
banyak

Leukosit imatur
menyusup ke sumsum
tulang

Limfosit imatur
berpoliferasi di sumsum
tulang belakang dan sel
perifer

Mengganggu
perkembangan sel
normal

Haemopoesis normal
terhambat

Penurunan produksi
eritrosit

Anemia
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
Nutrisi tidak terdistribusi
dengan baik

Lemah, nafsu makan

menurun

Nutrisi kurang dari

kebutuhan
29 Des 2020 Ds : LLA Ansietas (D.0080)
Ibu mengatakan cemas saat
anaknya mau kemoterapi Tindakan pengobatan
Do :
- Terlihat gelisah Kurangnya pengetahuan
- Banyak bertanya
tentang prosedur Ansietas

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d peningkatan suhu tubuh (D.0130)

2. Risiko perdarahan b.d gangguan koagulasi (D.0012)
3. Defisit nutrisi d.d nafsu makan menurun (D.0019)
4. Ansietas d.d tindakan pengobatan (D.0080)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS
TANGGA WAKTU KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
L (Tujuan, Kriteria Hasil)
29 Des 08.05 Hipertermi b.d peningkatan suhu Manajemen hipertermia (I.15506) Dengan adanya
2020 tubuh (D.00130) Observasi : manajemen hipertermi
Setelah dilakukan tindakan asuhan - Mengidentifikasi penyebab hipertermia maka dapat
keperawatan selama 2x24 jam - Memonitor suhu tubuh mengurangi masalah
diharapkan dapat memenuhi - Memonitor komplikasi akibat hipertermia yang terjadi dan tidak
kriteria hasil : Terapeutik : menimbulkan
- Suhu dalam rentang - Sediakan lingkungan yang sejuk komplikasi penyakit
normal (36,5-37 C) - Longgarkan pakaian yang lain
- Kulit tidak terlihat merah Edukasi :
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
29 Des 08.20 Risiko perdarahan b.d gangguan Pencegahan perdarahan (I.02067) Dengan adanya
2020 koagulasi (D.0012) Observasi : tindakan pencegahan
Setelah dilakukan tindakan asuhan - Monitor tanda dan gejala perdarahan perdarahan maka
keperawatan selama 2x24 jam - Monitor nilai hematokrit/hemoglobin dapat mengurangi
diharapkan dapat memenuhi Terapeutik : kehilangan darah yang
kriteria hasil : - Pertahankan bedrest selama perdarahan lebih banyak lagi
- Suhu tubuh dalam rentang - Hindari pengukuran suhu rektal
normal (36,5-37,5 C) Edukasi :
- Hemoglobin meningkat - Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
- Anjurkan meningkatkan asupan makanan
dan vitamin K
- Anjurkan segera melapor jika terjadi
perdarahan
Kolaborasi :
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
- Kolaborasi pemberian produk darah
- Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan
29 Des 09.00 Defisit nutrisi d.d nafsu makan Promosi berat badan (I.03136) Dengan memberi
2020 menurun (D.0019) Observasi : makan yang menarik
Setelah dilakukan tindakan asuhan - Monitor jumlah kalori yang dikonsumsi dan sesuai dengan
keperawatan selama 2x24 jam - Monitor berat badan kebutuhan gizi serta
diharapkan dapat memenuhi Terapeutik : memberikan suplemen
kriteria hasil : - Sediakan makanan yang tepat sesuai maka dapat
- Nafsu makan dapat kondisi pasien meningkatkan nutrisi
membaik - Hidangkan makanan secara menarik pada klien
- BB meningkat - Berikan suplemen
- Berikan pujian pada pasien/keluarga
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi :
- Jelaskan jenis makanan yang bergizi
tinggi, namun tetap terjangkau
- Jelaskan peningkatan asupan kalori