PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS Bagendit
Jln. KH Hasan Arief No 10 Rt 002/001 Desa Banyuresmi Kab. Garut Telp 444504

SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN BLUD UPTD PUSKESMAS BAGENDIT

NOMOR : 900/ / /KEP-PKM/2016
TENTANG
STANDAR PENILAIAN JASA PELAYANAN DI BLUD UPTD PUSKESMAS BAGENDIT

Menimbang : a. Bahwa mulai bulan Januari 2016 UPTD Puskesmas Bagendit telah resmi
menerapkan PPK-BLUD Unit Penuh sesuai dengan Keputusan Bupati
Garut No. 060/Kep.5/7-Org/2015.
b. Bahwa untuk pengelolaan keuangan jasa pelayanan perlu dilaksanakan
secara transparan dan akuntable dengan tetap mengedepankan azas
keadilan berbasis kinerja sesuai dengan prinsip pengelolaan BLUD.
c. Bahwa untuk memenuhi maksud dari poin (a) dan poin (b) tersebut
diatas perlu diterbitkan Surat Keputusan Pimpinan BLUD UPTD
Puskesmas Bagendit tentang Standar Penilaian Jasa Pelayanan di BLUD
UPTD Puskesmas Bagendit
Mengingat : a. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 No. 114. Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No. 5063)
b. Peraturan Presiden No. 32 tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2014 No. 81)
c. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 61 tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah.
d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No. 900/2280/SJ tanggal 5 Mei
2014 Hal Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan, Penatausahaan
serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 19 tahun 2014
tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk

1
 Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama milik Pemerintah Daerah.
f. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 28 tahun 2014
tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
g. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 36 tahun 2015
tentang Pencegahan Kecurangan (FRAUD) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan Nasional pada sistem Jaminan Sosial Nasional.
i. Peraturan Bupati Garut No. 983 tentang Perubahan ke Empat atas
Peraturan Bupati No. 199 tahun 2012 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis Dinas pada Dinas Daerah dan Pelaksana Teknis pada
Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Garut.
j. Keputusan Bupati Garut No. 060/Kep.517-Org/2015 tentang Penetapan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas DTP dan Non DTP serta UPTD
Labkesda sebagai unit kerja yang menerapkan satatus PPK-BLUD Penuh.
k. Peraturan Bupati Garut No. 1172 tentang Tarif Layanan pada UPTD
Puskesmas DTP dan Non DTP dengan status PPK-BLUD Penuh.

MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN: SURAT KEPUTUSAN PIMPINAN BLUD UPTD PUSKESMAS BAGENDIT
TENTANG STANDAR PENILAIAN JASA PELAYANAN DI BLUD UPTD
PUSKESMAS BAGENDIT.
NOMOR : 900/ / /PKM/2016
TANGGAL : ................................

A. VARIABEL PENILAIAN JASA PELAYANAN

1. Indek kopetensi
2. Kehadiran
3. Indek dasar
4. Indek posisi
5. Indek resiko
6. Indek performan
B. PERYSARATAN PENILAIAN ATAS VARIABEL – VARIABEL :

2
1. Indek Kopetensi
1.1 Variabel Ketenagaan (Ilmu Pengetahuan /Pendidikan)
a. Definisi operasional pendidikan :
 Ijazah terakhir yang telah tercantum dalam SK PNS/PTT/TKK.
 Bagi tenaga yang belum PNS/PTT/TKK penilaian sampai maksimal ijazah
D3.
 Bagi tenaga medis/Dokter yang belum PNS/PTT/TKK diberikan penilaian
berdasarkan ijazah terakhir.
 Bagi tenaga Apoteker yang belum PNS/PTT/TKK diberikan penilaian
berdasarkan ijazah terakhir.
 Dan semua tenaga kesehatan harus memiliki SIP/SIK/SIPA di Puskesmas
tempat bekerja saat ini.
 Jika point (e) tidak terpenuhi maka point ketenagaan akan dikurangi
sampai 25%.
b. Poin variabel pendidikan :
 SD = 40
 SMP = 50
 SLTA = 60
 D.1 = 70
 D.3 = 80
 D.4 /S.1 = 90
 S2 = 100
 Profesi (Ners/Apoteker) = 100
 Dokter = 150

1.2 Variabel Perilaku Disiplin / Kehadiran

a. Definisi operasional kehadiran :
- Daftar absensi kehadiran yang didukung oleh data dari absensi otomatis
(finger print) dan manual untuk tenaga yang bekerja di lingkungan
Puskesmas.
- Untuk tenaga yang bekerja di jejaring Puskesmas seperti Puskesmas
pembantu dan Polindes/Poskesdes, absensi tetap menggunakan absensi
otomatis (finger print) di Puskesmas.

3
 - Sakit sampai dengan 3 hari tidak mengurangi point kehadiran dibuktikan
dengan surat keterangan dokter.
- Sakit lebih dari 3 hari mengurangi poin kehadiran
- Cuti tahunan tidak diberikan point kehadiran.
- Cuti bersalinan tidak diberikan point kehadiran.
- Izin berkabung( Keluarga Inti ) selama 3 hari tidak mengurangi point.
- Dinas luar seperti rapat dinas, pelatihan, rapat koordinasi, seminar tidak
mengurangi poin kehadiran dibuktikan dengan surat tugas.
- Dinas luar seperti TKHI, PPIH dan tugas belajar tidak diberikan point
kehadiran.
- Ijin belajar mengurangi point kehadiran.
- Kumulatif waktu keterlambatan kehadiran dan pulang lebih cepat (7 jam)
mengurangi point kehadiran 1 hari.
b. Poin variabel kehadiran :
- Hari tidak masuk kerja adalah jumlah hari tidak hadir.
- Terlambat hadir 7 jam diakumulasikan sebagai pengurangan point 1 hari
kerja.
- Pengurangan point dari absensi apel pagi/siang diperhitungkan :
o tidak mengikuti apel 3-5 kali dikurangi point = 2.
o tidak mengikuti apel 6-10 kali dikurangi point = 4.
o lebih dari 10 kali tidak mengikuti apel dikurangi point = 6.
2. Indek dasar
a. Definisi operasional indek dasar dilihat dari pengalaman kerja yaitu pengetahuan atau
keterampilan yang telah diketahui dan dikuasai seseorang yang akibat dari perbuatan atau
pekerjaan yang telah dilakukan selama beberapa waktu tertentu.
b. Poin variabel pengalaman kerja adalah :
2.1 Non Manajemen
a. Dokter Umum = Point 150
b. Dokter Gigi = Point 75
c. Perawat = Point 20
d. Perawat Gigi = Point 20
e. Bidan = Point 20
f. Analis = Point 30
g. Apoteker = Point 50

4
 h. Tenaga kesehatan lainnya = Point 20
i. Supir ambulans = Point 15
j. Office Boy/Prabusaji = Point 15
2.2 Manajemen
a. Pimpinan BLUD = Point 50
b. Pengelola Keuangan = Point 30
c. Bendahara = Point 30
d. Penanggung Jawab Teknis = Point 20
2.3 Tenaga administrasi lainnya = Point 15

3. Indek posisi ( Jabatan yang sedang di sandang )

a. Definisi operasional jabatan yang sedang disandang adalah jabatan yang dipegang
oleh pegawai dan dikukuhkan dengan surat keputusan dan atau surat tugas
b. Pemberian poin indek posisi didasarkan atas beban kerja masing-masing dalam
memberikan pelayanan kesehatan :
a. Pimpinan BLUD = Point 70
b. Pengelola Keuangan = Point 40
c. Pengelola Kepegawaian = Point 15
d. Pengelola Aset = Point 15
e. Penanggung Jawab Rumah Tangga = Point 15
f. Penanggung jawab SIMPUS = Point 15
g. Penanggung Jawab Teknis UKM Esensial = Point 25
h. Penanggung Jawab Teknis UKM Pengembangan = Point 25
i. Penanggung Jawab Teknis UKP, Kefarmasian, Lab = Point 25
j. Penanggung Jawab Teknis Jejaring Puskesmas = Point 25
k. Penanggung Jawab :
 Dokter Umum = Point 100
 Dokter Gigi = Point 50
 Koordinator BP Umum = Point 5
 Koordinator KIA & PONED = Point 5
 Koordinator IGD = Point 5
 Koordinator BP Gigi = Point 5
 Kepala Pustu = Point 15
 Koordinator Laboratorium = Point 5

5
  Koordinator Apotek / Farmasi = Point 5
 Koordinator Pendaftaran & Rekam Medik = Point 5
 Koordinator Radiologi = Point 5
 Koordinator ambulance = Point 5
 Koordinator Gizi = Point 5
 Koordinator Administrasi Perawatan = Point 5
 Koordinator p-care rawat jalan = Point 5
 Koordinator p–care rawat inap = Point 5
 Koordinator p-care Poned = Point 5
 Pelaksana Teknis BOK, BOP = Point 5
 Pelaksana Teknis JKN = Point 5
 Penanggung Jawab Program perprogram = Point 5

Catatan : diambil point kinerja maksimal untuk 2 kegiatan

4. Indek resiko
a. Definisi operasional indek resiko dilihat dari status kepegawaian ditentukan oleh SK
Kepegawaian :
b. Poin variavel status kepegawaian adalah :
- Point Pegawai Negeri sipil/PNS dan CPNS = Point 20
- Point Non Pegawai Negeri Sipil = Point 10

5. Indek performan
a. Definisi indek performan atau capaian kinerja adalah Indikator yang
memberikan informasi sejauh mana kita telah berhasil mewujudkan target
kerja yang telah kita tetapkan
bersifat terukur, merujuk pada hasil kerja kita (output kerja)
• Kriteria-kriteria persyaratan :
- Melaksanakan tugas sesuai tupoksi dibuktikan dengan visum.
- Ada rencana kerja dan target tertulis di tandatangani kepala
Puskesmas.
- Dilaksanakan rencana kerja dibuktikan dengan visum.
- Membuat laporan kegiatan.

6
 - Kinerja melebihi target dan menciptakan inovasi-inovasi untuk
meningkatkan capaian.

b. Poin variabel capaian kinerja adalah :

- Terpenuhi semua persyaratan = Poin 75
- Terpenuhinya 75 persen = Poin 50
- Terpenuhi 50 persen = Poin 15
- Terpenuhi 25 persen = Poin 10
- Tidak terpenuhi = Poin 5

C. PERHITUNGAN PENILAIAN ATAS VARIABEL PENILAIAN JASA PELAYANAN

- Semua variabel penilaian jasa pelayanan dibagi hari efektif kerja.
- Hari efektif kerja adalah jumlah hari masuk bulan ini.

Ditetapkan di : Bagendit
Pada Tanggal : 16 Maret 2016
Pimpinan BLUD
UPTD Puskesmas Bagendit

dr. Inge Andriani Heriawan

NIP.19761104 201101 2 001

7
8
9