TGL/ PROFE SITUASI BACKGROUND ASSESSMENT REKOMENDASI NAMA NAMA

JAM SI ( Keluhan ,vital sign ( Riwayat (Diagnosis kerja (Terapi/tindakan,ren PEMBERI PENERIMA

pemeriksaan fisik,hasil tindakan ,riwayat /diagnosis banding kode cana pemeriksaan

pemeriksaan keperawatan ICD X & Masalah penunjang ,rencana
penunjang) ,riwayat alergi) keperawatan follow up/hasil yang
diharapkan ,hal
penting yang harus
di antisipasi )
10/10 Perawat Badan lemas terpasang Susp ca buli - Pk anemia - Latih
/2019 infus dan irigasi +anemia berat - Nyeri relaksasi
13.30 TD: 110/70 mmhg - Kerusakan - Pantau
N: 80 X/menit eliminasi urine produksi dan
S: 36 - Resiko infeksi warna urine
RR: 16X/menit - Deficit perawatan - Cek bunsc
Skala nyeri 3 diri nak 3hari

- Resiko ketidak (12/10/19)

seimbangan - Rencana

elektrolit TUR B +
Sitoscopi
bila KU
 stabil
- Rencana HD
hari selasa
- Transfusi
RRC sampai
hb>10gr/dl
10/10 Perawat Badan lemas , nyeri Susp ca buli - Pk anemia - Latih
/2019 perut bawah berkurang +anemia berat - Nyeri relaksasi
19.30 terpasang irigasi - Kerusakan - Pantau warna
TD: 110/70 mmhg eliminasi urine dan produksi
N: 84 X/menit - Resiko infeksi urine
S: 36c - Deficit perawatan tranfunsi prc
RR: 16X/menit diri sudah masuk

- Resiko ketidak 2 kolf

seimbangan - Tunggu hasil
elektrolit
Ul,Dl,BUN,S
C,Nak

11/10 perawat Kesadaran Susp ca buli - Hipertermia - Latih

/2019 composmentis +anemia berat - Pk anemia relaksasi
7.30 ,terpasang infus dower - Kerusan eliminasi - Beri kompres
 catheter,NGT urine hangat
HB :4,6 - Resiko infeksi - Cek bunsc
TD :130/80 mmhg - Resiko ketidak nak 3hari
N: 80x/menit seimbangan - Rencana
S:36,6 elektrolit TUR B +
RR: 16X /menit - Deficit perawatan Sitoscopi
Aktivitas dibatasi diri bila KU
Drip prosogan 60mg stabil
dalam 50 cc - Rencana HD
Nacl 0,9 hari selasa
- Transfusi
RRC sampai
hb>10gr/dl
- Gastrin culin
tiap 6 jam
11/10 Perawat Kesadaran Susp ca buli - Hipertermi - Latih
/2019 composmentis, +anemia berat - Pk anemia relaksasi
13.30 terpasang NGT dan - Kerusan eliminasi - Beri kompres
dower kateter dan infus urine air hangat
Hb : 4,64 gr/dl - Resiko infeksi - Rencana
 TD : 100/60 mmHg - Resiko ketidak TUR B dan
S : 36,5c seimbangan sitoscopi bila
N : 80x/menit elektrolit ku stabil
R : 16x/mnit - Deficit perawatan - R/HD hari
Aktivitas di bantu diri ini
Drip prosogan 60mg - RIPRC 2
dalam 50cc Nacl 0,9% kolf
Kec : 6ml/jam - HD sudah
siap info dari
bu helen
BDRS
- Gastrik culun
tiap 6jam pkl
18.00
11/10 Perawat Kesadaran Susp ca buli - Pk anemia - Pantau
/2019 composmentis, +anemia berat - Kerusan eliminasi produksi dan
19.30 terpasang NGT dan urine warna urine
dower kateter dan infus - Resiko infeksi - Sedang drip
Td : 110/80 mmHg - Resiko ketidak lansoprasole
S : 36c seimbangan 60mg dalam
 R : 16x/menit elektrolit 50cc NACL
N : 84x/menit - Deficit perawatan kecepatan
Skor mecus 0 , HB 4,64 diri 6cc/jam
- GC pukul
18.00
- Sedang
terpasang
PRC kolf 1
- Rencana
EGD bila
KU stabil
- Nebul
@8jam
- Hasil Thorax
dr. Eko

12/10 Perawat Kesadaran Susp ca buli - Pk anemia - Pantau

/2019 composmentis, +anemia berat - Kerusan eliminasi produksi dan
07.30 terpasang NGT dan urine warna urine
dower kateter dan infus - Resiko infeksi - Sedang drip
Td : 110/80 mmHg - Resiko ketidak lansoprasole
N : 80x/menit seimbangan 60mg dalam
S : 36,6c elektrolit 50cc NACL
R : 16x/menit, hb 4,64 - Deficit perawatan kecepatan
diri 6cc/jam
- Lakukan GC
tiap 6 jam
terakhir pd
06.00
- Nebul
@8jam pukul
02 wita
- Tranfusi
PRC s/d HB
10 gr/dl
sudah 1 kolf
12/10 Perawat Kesadaran Susp ca buli - Pk anemia - Nebul tiap 8
/2019 composmentis +anemia berat - Kerusan eliminasi jam
13.30 ,terpasang infus dower urine - Transfusi
catheter,NGT terpasang - Resiko infeksi RRC sampai
infus - Resiko ketidak hb>10gr/dl
HB :4,6 gr/dl seimbangan - Sedang drip
TD :110/80 mmhg elektrolit lansoprasole
N: 80x/menit - Deficit perawatan 60mg dalam
S:36,4 diri 50cc NACL
RR: 16X /menit kecepatan
6cc/jam
12/10 Perawat Kesadaran Susp ca buli - Pk anemia - Nebul @8
/2019 composmentis +anemia berat - Kerusan eliminasi jam
19.30 ,terpasang infus dower urine - Transfusi
catheter,NGT terpasang - Resiko infeksi RRC sampai
infus - Resiko ketidak hb>10gr/dl
HB :4,64 gr/dl seimbangan - Sedang drip
TD :110/80 mmhg elektrolit lansoprasole
N: 80x/menit - Deficit perawatan 60mg dalam
S:36,6c diri 50cc NACL
RR: 18X /menit kecepatan
Skala nyeri : 1 6cc/jam
13/10 Perawat Badan lemas, Susp ca buli - Pk anemia - Latihan
/2019 kesadaran +anemia berat - Nyeri relaksasi
07.30 komposmentis, - Kerusan eliminasi - Pantau
terpasang infus, BAB urine produksi dan
kehitaman sudah - Resiko infeksi warna urine
berkurang - Resiko ketidak - Cek BUN,
Td : 110/80 mmHg seimbangan SC 0 hari
R : 16x/menit elektrolit - Sedang drip
N : 84x/menit - Deficit perawatan pontoprozole
S : 36c skala nyeri 1 60 mg dalam
diri
Hb : 4,64 50cc NS kec
6/4 jam
- Tranfusi
PRC sudah
masuk 2 kofl
Sisa lagi 2
kofl

13/10 Perawat Badan lemas, Susp ca buli - Pk anemia - Pantau

/2019 kesadaran CM +anemia berat - Nyeri produksi dan
13.30 ,terpasang infus BAB - Kerusakan warna urine
kehitaman sudah eliminasi urine - Sedang drip
berkurang - Resiko pontoprozole
TD : 110/80 mmHg ketidakseimbanga 60 mg dalam
R : 16 x/menit n erektrolit 50cc NS kec
N 80x/menit - Resiko infeksi 6/4 jam
S : 36,6c - Tranfusi PRS
Hb : 4,64 s/d Hb 10
gr/dl

13/10 Perawat Badan lemas, Susp ca buli - Pk anemia - Latihan

/2019 kesadaran CM +anemia berat - Nyeri relaksasi
19.30 ,terpasang infus BAB - Kerusakan - Pantau
kehitaman sudah eliminasi urine produksi dan
berkurang - Resiko warna urine
TD : 110/70 mmHg ketidakseimbanga - Tunggu hasil
R : 16 x/menit n erektrolit kultur urine
N 80x/menit Resiko infeksi - Drip
S : 36,7c lanzoprasole
Hb : 4,64 60mg dlm
 50cc nacl
Rencana
tranfusi PRC
sd Hb > kolf
1 dl sdg kolf
ke 3
14/10 Perawat Badan lemas,terpasang Susp ca buli - Pk anemia - Latih
/2019 infus dan dower +anemia berat - Nyeri relaksasi
07.30 kateter, TD : 100/70 Riwayat menggigil - Kerusakan - Sedang
mmHg , N : 84 saat masuk tranfusi eliminasi urine terpasang
x/menit , S : 36c , RR : PRC 20ml - Resiko drip
16x/menit ketidakseimbanga lanzaprasole
Aktivitas di bantu , n elektrolit 60mg
HB= 4,64 gr/dl - Resiko infeksi kecepatan

Defisit perawatan 6/jam

diri - Tunggu hasil

kultur urine
(13-10-19)
- Tunggu hasil
crossmatch
Cek BUN,
SC 0’ hri
tunggu hasil