ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN ABORTUS
DI RUANGAN KEBIDANAN RSUD DR. RASIDIN PADANG TAHUN 2018

12. Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Umur : 25 th
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat Rumah : Perumahan Polda Blok M No.9, Rawang Panjang
13. Suami
Nama : Tn. T
Umur : 28 th
Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Minang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
14. Diagnosa dan Informasi Medik yang Penting Waktu Masuk
Tanggal Masuk : 2 April 2018
No. Medical Record : 19.57.89
Ruang Rawat : Kebidanan RSUD dr. Rasidin
Diagnosa Medik : G2P0A1H0 gravid 8-9 minggu + abortus inkomplit
Yang mengirim/merujuk : Datang sendiri
Alasan masuk : keluar darah per vaginam, 3 kali ganti pembalut, nyeri pada pinggang
menjalar ke supra simfisis.
15. Riwayat Kesehatan
g. Riwayat Kesehatan Sekarang
3) Keluhan utama masuk
 Pasien masuk ke RSUD dr. Rasidin pada tanggal 2 April 2018 jam 09.00 WIB
melalui IGD dengan keluhan pasien mengalami perdarahan per vaginam, perdarahan
aktif, 3x ganti pembalut, ada bongkahan pada darah, serta nyeri di supra simfisis (+)
4) Keluhan saat ini (waktu pengkajian) :
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 2 April 2018 jam 10.00 WIB pasien
mengatakan perdarahan masih aktif bahkan tembus ke laken pasien, pasien mengatakan 3x
ganti pembalut, ada bongkahan. Dengan keluhan lain, nyeri di bagian pinggang menjalar
ke daerah supra simfisis masih terasa dengan skala nyeri 7, nyeri hilang timbul, terjadi
selama ±20 detik. Pasien mengatakan badan terasa lemah, semua aktifitas sehari-hari
dibatasi dan dilakukan di atas tempat tidur dibantu oleh petugas ruangan dan keluarga
pasien. Pasien mengatakan cemas dan takut dengan kondisi kehamilannya, pasien selalu
bertanyatanya mengenai kondisi kehamilannya kepada petugas ruangan, karena pasien
takut hal yang tidak diinginkan terjadi lagi kepada pasien yaitu mengalami keguguran.
Ketika dilakukan observasi tampak adanya darah di sekitar pembalut pasien sepanjang
empat jari, ada bongkahan, pasien tampak cemas, lemah dan hanya berbaring di tempat
tidur. Pasien tampak meringis dan memegangi daerah nyeri jika nyeri timbul dan aktifitas
pasien tampak dibantu oleh petugas ruangan dan keluarga.
h. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien terjatuh dari motor,
pada saat itu pasien belum mengetahui bahwa ia sedang hamil. Pasien mengatakan sebelum
kehamilan pada saat ini, pasien pernah mengalami keguguran pada kehamilan anak
pertama pada tahun 2015 dan dilakukan tindakan kuret untuk mengeluarkan sisa janinnya.
Pasien juga mengatakan mempunyai riwayat keputihan yang banyak, gatal, dan berbau
busuk yang sering diabaikan. Pasien mengatakan sering terpapar asap rokok suaminya di
rumah.
i. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami kondisi yang
sama seperti pasien ataupun mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi,
jantung, diabetes mellitus dan lainnya.
j. Riwayat Haid/Status Ginekologi
1) Menarche : pasien mengatakan haid pertamanya usia 13 tahun
 2) Siklus : pasien mengatakan siklus haidnya selama 7 hari
3) Banyak : pasien mengatakan 2-3x ganti pembalut perhari
4) Warna : pasien mengatakan warnanya merah kecoklatan
5) Bau : pasien mengatakan baunya amis
6) Dismenorrhe : pasien mengatakan kadang-kadang terasa nyeri, nyeri masih bisa
ditahan
7) Keluhan lain : pasien mengatakan tidak ada keluhan lain yang dirasakan selama haid
k. Riwayat Obstetri
1) Riwayat Perkawinan:
Pasien mengatakan ini adalah pernikahan pertamanya. Pasien mengatakan ia
menikah pada usia 21 tahun. Sampai saat ini pasien mengatakan belum memiliki anak.
2) Riwayat Kehamilan
Pasien mengatakan ini adalah kehamilan keduanya, pada tahun 2015 kehamilan
sebelumnya tidak dapat diselamatkan, karena pasien mengalami perdarahan hebat. Pasien
masuk rumah sakit dengan diagnosa abortus imminens pada saat usia kehamilan 8-9
minggu dan sedang menjalani perawatan. Pasien mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir
(HPHT) pada tanggal 1 Februari 2018.
3) Riwayat Persalinan : -
4) Riwayat nifas dan menyusui : -
l. Data Keluarga Berencana
Pasien mengatakan tidak pernah mengunakan KB baik suntik maupun implant.
Pasien mengatakan belum ada rencana untuk memasang alat KB.
16. Data Psikologis
Pasien mengatakan awalnya ia tidak tahu dan tidak menyangka akan mengalami penyakit
ini. Pada kehamilan sekarang, sejak dirawat dirumah sakit dan aktifitas sehari-hari dibatasi,
pasien cemas dan takut dengan kondisi kehamilannya, dan berharap kehamilannya baik-baik
saja. Pasien dan suaminya sangat mengharapkan kehadiran seorang anak di dalam keluarga
mereka. Pasien juga mengatakan khawatir mengenai pengobatan yang harus dia lakukan
karena ketidaktahuannya dengan penyakit yang dialaminya.
17. Data Spritual
Pasien beragama Islam. Dulu selama sehat pasien tidak pernah meninggalkan sholat 5
waktu, namun sejak dirawat di rumah sakit Ny. D mengatakan jarang melakukan ibadah
sholat. Pasien mengatakan ia selalu berdoa untuk keselamatan bayinya dan juga kesehatan
dirinya.
18. Data Sosial Ekonomi
Pasien mengatakan suaminya bekerja sebagai wiraswasta dengan penghasilan kurang
lebih Rp 3.000.000 perbulan. Penghasilan ini digunakan untuk kebutuhan sehari-sehari.
Pasien mengatakan untuk membantu perekonomian keluarga ia juga bekerja di warung.
Pasien mengatakan biaya untuk selama pengobatannya ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
19. Aktivitas sehari-hari: Di Rumah Sakit
1) Pola Nutrisi (Makan dan minum)
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan selama sehat, sering makan makanan biasa (nasi + lauk +
sayur). Pasien mengatakan makan 3 x sehari. Porsi makanan habis. Pasien minum sekitar
2500 cc perhari, minum air putih dan sesekali minum teh.
Saat dirawat:
Pasien mengatakan nafsu makan menurun. Pola makan teratur 3x sehari hanya
dihabiskan ½ porsi. Diit yang diberikan makanan biasa TKTP. Selain itu, pasien juga
mengkonsumsi susu dan buah. Pasien minum sekitar 1500-2000 cc perhari, minum air
putih dan susu.
2) Pola Eliminasi (BAB dan BAK)
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar. BAK sekitar 600-800 cc/ hari,
warnanya kuning. BAB 1x sehari, konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan.
Saat dirawat:
Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar. BAK sekitar 600-800 cc/ hari,
warnanya kuning. BAB 1x sehari, konsistensi lunak dan berwarna kuning kecoklatan,
namun hanya sedikit.
3) Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit:
 Pasien mengatakan sewaktu sehat tidak ada keluhan saat tidur, pasien mengatakan
jarang tidur siang. Kualitas tidur baik, tidur hanya sekitar 7-8 jam sehari.
Saat dirawat:
Pasien mengatakan istirahat dan tidur kurang karena sering terbangun pada malam
hari atau jika nyeri timbul, sehingga mengganggu kualitas tidurnya. Tidur hanya sekitar 5-
6 jam sehari.
4) Pola Personal higiene (mandi)
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan bisa melakukan personal higiene (mandi) sendiri.
Saat dirawat:
Pasien mengatakan kebutuhan personal higiene (mandi) dibantu oleh keluarga dan
perawat.
5) Pola aktivitas
Sebelum sakit:
Pasien mengatakan aktivitasnya sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga,
segala aktivitas rumah tangga dapat dilakukan pasien secara mandiri.
Saat dirawat:
Pasien mengatakan saat ini, aktivitasnya dibantu oleh perawat dan keluarga.
6) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis (GCS : 15 E4V5M6)
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
b. Berat Badan : 50 kg
c. Kepala dan rambut
Bentuk kepala simetris, rambut tampak hitam, sedikit kotor, tidak rontok, tidak
adanya massa pada kepala, dan tidak nyeri jika ditekan.
d. Telinga
 Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tidak ditemukan adanya lesi, tampak
bersih, tidak ada cairan di telinga, pendengaran pasien baik
e. Muka
Pasien tampak pucat, lemah, dan lemas. Kadang wajah meringis dan
berkeringat jika nyeri timbul
1) Mata
Mata tampak simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, skela tidak ikhterik,
penglihatan pasien baik.
2) Hidung
Hidung tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak ada pernafasan
cuping hidung.
3) Mulut dan gigi
Mulut tampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada karies gigi, gigi tampak
putih dan bersih.
f. Leher (kel. Getah bening, kel. Tyroid)
Tidak tampak lesi di sekitar leher, tidak nyeri saat ditekan, tidak ada ditemukan
pembesaran kelenjar getah bening dan tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid.
g. Thoraks (paru-paru dan jantung)
1) Paru-paru
Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : todak ada terdengar suara nafas tambahan seperti rongki dan whezing
2) Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari dibawah RIC V ki
Perkusi : pekak
Auskultasi : terdengar irama jantung seirama
h. Abdomen
Inspeksi : tampak membesar, tampak adanya linea nigra
Auskultasi : bising usus terdengar 12 x/menit
 Palapasi : -
Perkusi : -
i. Genito urinaria : tidak ada nyeri
j. Otot sendi dan tulang : tidak ada nyeri, normal
k. Sistem Persyarafan : tidak ditemukan anggota tubuh pasien yang lemah
Keadaan emosional : baik
l. Pemeriksaan khusus (obstetri)
2) Inspeksi dan palpasi
1) Muka (cloasma gravidarum, edema) :
Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada edema pada wajah
2) Leher (hiperpigmentasi) :
Tidak tampak adanya hiperpigmentasi di sekitar leher pasien.
3) Payudara :
Payudara tampak simetris kiri dan kanan, tidak ditemukan adanya lesi, areola
mamae tampak berwarna coklat kehitaman dan tidak lecet, papilla mamae tampak
menonjol dan tidak tampak adanya pembengkakan pada payudara pasien.
4) Perut (strie, linea, dll) :
Tidak tampak adanya strie, terlihat linea nigra pada abdomen pasien, pusat belum
menonjol.
5) Genitalia (varises) :
tampak adanya darah keluar pervaginam, sepanjang 3 jari pasien, pasien
mengganti pembalut 2x, volume ±150 cc
6) Ekstremitas (edema, varises) :
Akral teraba dingin, CRT < 2 detik, tidak ada edema pada ekstremitas atas dan
bawah, tidak ada varises, dan reflek patella pasien (+). Terdapat bekas luka akibat
terjatuh pada ekstremitas kiri bawah pasien.
7) Data Penunjang
b. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 2 April 2018
7) Hemoglobin : 11,9 g/dL (N: 12 – 14 g/dL)
8) Leukosit : 16.000/mm3 (N: 5.000 – 10.000/mm3)
9) Hematokrit : 34% (N: 37 – 43 %)
10) Trombosit : 302.000/mm3 (N: 150.000 – 400.000/mm3)
11) Plano Tes : (+)
8) Program Terapi Dokter
Obat oral:
1. Cefixime 2 x 200 gram
2. Asam folat 1 x 1
3. Calc 1 x 1
4. PCT 3 x 500 mg
Obat enteral:
1. Ceftriaxon 2 x 1 gr
Obat parenteral:
1. IVFD RL 8 jam/klof 20 tts/i

ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. D
No. MR : 19.57.89
NO Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif (DS): Masalah kontraksi Resiko cedera
d. Pasien mengatakan badan janin
terasa lemah, kadang kepala
pusing
e. Pasien mengatakan masih
ada darah keluar dari vagina,
disertai dengan adanya
bongkahan sepanjang 3 jari
pasien
f. Pasien mengatakan nyeri
terasa didaerah pinggang
menjalar ke supra simfisis
Data Objektif (DO):
 f. Tampak darah masih keluar
pervaginam pasien
g. Tampak pasien mengganti
pembalut 2-3x sehari, volume
± 150 cc
h. Konjungtiva pasien tampak
anemis
i. CRT <2 detik
j. Hb : 11,9 g/dL
2 DS: Program Hambatan
c. Pasien mengatakan aktivitas pembatasan gerak mobilitas fisik
sehari-hari dilakukan di
tempat tidur
d. Pasien mengatakan aktifitas
berat harus dibatasi
DO:
d. Tampak pasien istirahat total
di tempat tidur
e. Tampak segala aktivitas
pasien dibantu oleh petugas
ruangan dan keluarga pasien
f. Pasien tampak lemah
3 DS: Agens cedera Nyeri akut
d. Pasien mengatakan nyeri di biologis
daerah pinggang menjalar ke
supra simfisis
e. Pasien mengatakan nyeri
hilang timbul durasi ± 20
detik
f. Pasien mengatakan skala
nyeri 7
DO:
 f. Pasien tampak meringis jika
nyeri timbul
g. Pasien tampak terbaring
lemah di tempat tidur
h. Pasien tampak memegang
daerah yang nyeri
i. TTV : 110/70 mmHg
j. HR : 88 x/menit
k. RR: 22 x/menit
l. Suhu: 36,2ºC
4 DS: Kurangnya Ansietas
d. Pasien mengatakan cemas pengetahuan
dan takut dengan kondisi tentang penyakit
kehamilannya
e. Pasien mengatakan khawatir
mengenai pengobatan yang
harus dia lakukan karena
ketidaktahuannya dengan
penyakit yang dialaminya
f. Pasien mengatakan tidur
kurang nyenyak hanya 5-6
jam/ hari
DO:
f. Pasien tampak cemas
g. Pasien selalu bertanya
tentang kondisinya
h. TD: 110/70 mmHg
i. HR: 80 x/ menit
j. RR: 21 x/ menit

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D
No. MR : 19.57.89
No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Tanda
Muncul Teratasi Tangan
1 Resiko cedera janin berhubungan 02/04/18 06/04/18
dengan masalah kontraksi
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan 02/04/18 06/04/18
dengan program pembatasan gerak
3 Nyeri akut berhubungan dengan agens 02/04/18 05/04/18
cedera biologis
4 Ansietas berhubungan dengan 02/04/18 04/04/18
kurangnya pengetahuan tentang
penyakit

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. D

No. MR : 19.57.89
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Risiko Cedera pada Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Perdarahan:
Janin berhubungan keperawatan, risiko cedera 11. Monitor dengan ketat
dengan masalah pada janin dapat teratasi risiko terjadinya
kontraksi dengan kriteria hasil: perdarahan pada pasien
(SDKI 2016. Hal 298) Status Janin: Antepartum : 12. Monitor tanda dan
Definisi: 15. Denyut jantung janin gejala perdarahan
Berisiko mengalami (120 – 160 x/menit) dalam menetap monitor tandatanda
bahaya atau batas normal vital
kerusakan fisik pada 16. Hasil ultrasonografi 13. Pertahankan agar
janin selama proses janin dalam kisaran normal pasien tetap tirah
kehamilan dan 17. Frekuensi gerakan baring jika terjadi
persalinan. janin baik perdarahan aktif
Faktor Risiko: 18. Pola gerakan janin 14. Lindungi pasien dari
15) Besarnya baik trauma yang dapat
ukuran janin 19. Pola perlambatan menyebabkan
16) Kecemasan dalam monitoring perdarahan
yang berlebihan elektronik pada janin 15. Instruksikan pasien dan
tentang proses 20. Tes kontraksi stress keluarga untyuk
persalinan 21. Kecepatan aliran memonitor tanda-tanda
17) Riwayat darah arteri tali pusar perdarahan dan
persalinan Kontrol Risiko: mengambil tindakan
sebelumnya 13. Mencari informasi yang tepat jika terjadi
18) Usia ibu (<15 tentang risiko kesehatan perdarahan
tahun atau >35 14. Mengidentifikasi Monitor Janin Secara
tahun) factor risiko Elektronik: Antepartum :
19) Nyeri pada 15. Memonitor factor 11. Tinjau riwayat
abdomen risiko di lingkungan obstetric, untuk
20) Kelelahan 16. Menyesuaikan strategi menentukan faktor
21) Efek agen control risiko risiko obstetric yang
farmakologis 17. Menggunakan fasilitas dibutuhkan
kesehatan yang sesuai 12. Berikan materi
dengan kebutuhan pendidikan kesehatan
18. Dapat menunjukkan terkait pengujian
perubahan status kesehatan antepartum (mis.
Pengetahuan: Kehamilan : Nonstress, pemberian
11. Kejadian perkembangan oksitosin)
janin secara 13. Ukur tanda-tanda vital ibu
mayor 14. Tanyakan mengenai
12. Perubahan psikologis asupan oral, termasuk
yang berhubungan dengan diet, apakah merokok,
kehamilan dan menggunakan
13. Perubahan emosional obat-obatan
yang berhubungan dengan 15. Verifikasi denyut
kehamilan jantung ibu dan janin
 14. Strategi untuk
menyeimbangkan aktifitas
dan istirahat
15. Dapat mengetahui
bahya lingkungan sekitar
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan intervensi
fisik berhubungan keperawatan, hambatan
dengan program mobilitas fisik pada pasien
pembatasan gerak dapat teratasi dengan kriteria
(NANDA 2015-2017. hasil:
Hal 232) Pergerakan:
Definisi: 11. Tidak terganggunya
Keterbatasan dalam keseimbangan
gerakan fisik atau 12. Cara berjalan dan
satu atau lebih koordinas tidak terganggu
ektremitas secara 13. Kinerja pengaturan
mandiri dan terarah tubuh baik
Batasan 14. Gerakan otot dan
Karakteristik: sendi tidak terganggu
11) Dispnea setelah 15. Dapat berjalan dan
beraktivitas bergerak dengan mudah
12) Gerakan lambat Tingkat Ketidaknyamanan:
13) Kesulitan 11. Nyeri yang dirasakan
membolak-balik dapat berkurang
posisi 12. Cemas, stress dan rasa
14) Keterbatasan takut dapat diatasi
rentang gerak 13. Kehilangan nafsu
15) Ketidaknyamana makan berkurang
n 14. Pikiran bersifat
Gejala mayor: paranoid berkurang
5) Mengeluh sulit 15. Mual muntah tidak
Bantuan Perawatan Diri
19. Pertimbangkan budaya
pasien ketika
meningkatkan aktivitas
perawatan diri
20. Pertimbangkan usia
pasien ketika
meningkatkan aktivitas
perawatan diri
21. Monitor kemampuan
perawatan diri secara
mandiri
22. Berikan lingkungan
yang terapeutik dengan
memastikan lingkungan
yang hangat, santai,
tertutup dan
berdasarkan
pengalaman individu
23. Berikan bantuan
sampai pasien mampu
melakukan perawatan
diri mandiri
24. Bantu pasien menerima
kebutuhan terkait
dengan kondisi
 menggerakkan ada
ekstremitas Toleransi terhadap
6) Kekuatan otot Aktifitas:
menurun 11. Tekanan darah ketika
Gejala minor: beraktifitas tidak terganggu
9) Nyeri saat 12. Kemudahan bernafas kemampuan pasien
bergerak ketika beraktifitas
10) Merasa cemas saat 13. Kekutan tubuh bagian
bergerak atas dan bawah tidak
11) Gerakan terbatas mnegalami gangguan
12) Fisik lemah 14. Kemudahan dalam
melakukan Aktifitas Hidup
Harian
15. Kemampuan berbicara
ketika melkaukan aktifitas
fisik
3 Nyeri akut Setelah dilakukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan, pasien dapat
agens cedera biologis mengontrol dan melaporkan
(neoplasma) tingkatan nyeri dengan
(NANDA 2015-2017. kriteria hasil:
Hal 469) Kontrol nyeri:
Definisi: 11. Mampu mengenali kapan
pengalaman sensorik nyeri terjadi
dan emosional tidak 12. Mampu menggambarkan
menyenangkan faktor penyebab nyeri
dengan kerusakan 13. Mampu menggunakan
jaringan aktual atau tindakan pengurangan
potensial, atau nyeri tanpa analgesik
ketergantungannya
25. Dorong pasien untuk
melakukan aktivitas
normal sehari-hari
sampai batas
26. Lakukan pengulangan
yang konsisten ketika
beraktifitas
13. Kekutan tubuh bagian
atas dan bawah tidak
mnegalami gangguan
14. Kemudahan dalam
melakukan Aktifitas Hidup
Harian
15. Kemampuan berbicara
ketika melkaukan aktifitas
fisik
Manajemen Nyeri
11. Lakukan pengkajian
nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya
nyeri dan faktor pencetus
12. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan
digambarkan sebagai 14. Mampu mengenali apa (misalnya suhu ruangan,
suatu kerusakan yang terkait dengan gejala pencahayaan, suara
awitan yang tiba-tiba nyeri bising)
atau lambat dengan 15. Mampu melaporkan nyeri 13. Kurangi atau eliminasi
intensitas dari ringan yang terkontrol faktor-faktor yang dapat
hingga berat dengan (NOC. Hal 247). mencetus atau
akhir yang dapat Tingkat nyeri: meningkatkan nyeri
diprediksi atau 5. Mampu menilai (misalnya: ketakutan,
diantisipasi. panjangnya episode nyeri kelelahan, keadaan
Batasan 6. Mampu menilai ekspresi monoton, dan kurang
Karakteristik: wajah pengetahuan
27) Bukti nyeri (NOC. Hal 577). 14. Berikan individu
dengan penurunan nyeri yang
menggunakan optimal dengan
standar daftar peresepan analgesik
periksa nyeri 15. Dukung istirahat/ tidur
untuk pasien yang adekuat untuk
yang tidak dapat membantu penurunan
mengungkapkan ya nyeri
28) Dilatasi pupil (NIC. Hal 198).
29) Ekspresi wajah Terapi relaksasi
nyeri (misalnya, 13. Dorong klien untuk
mata kurang mengambil posisi yang
bercahaya, nyaman dengan pakaian
tampak kacau, longgar dan mata
gerakan mata tertutup
berpencar atau 14. Dapatkan perilaku yang
tetap pada satu menunjukkan terjadinya
fokus, meringis) relaksasi, misalnya
30) Fokus bernafas dalam,
menyempit menguap, pernafasan
(misalnya, perut atau bayangan
persepsi waktu, yang menenangkan
proses berfikir, 15. Minta klien untuk rileks
interaksi dengan dan merasakan sensasi
orang dan yang terjadi
lingkungan) 16. Tunjukkan dan
31) Fokus pada diri praktikkan teknik
sendiri relaksasi pada klien
32) Keluhan tentang 17. Evaluasi laporan
intensitas individu terkait dengan
menggunakan relaksasi yang dicapai
standar skala secara teratur
nyeri 18. Evaluasi dan
33) Keluhan tentang dokumentasikan respon
karakteristik terhadap terapi relaksasi
nyeri dengan (NIC. Hal 446)
menggunakan Monitor tanda-tanda
standar vital
instrumen nyeri 5. Monitor tekanan darah,
34) Mengekspesikan nadi, suhu dan
perilaku 6. status pernafasan dengan
(misalnya, tepat
gelisah, (NIC. Hal 237).
merengek,
menangis,
waspada)
35) Perubahan pada
parameter
fisiologis
(misalnya,
tekanan darah,
frekuensi
jantung,
frekuensi
pernapasan ) 36)
Perubahan selera
makan
37) Perubahan posisi
untuk
menghindari
nyeri
38) Putus asa
39) Sikap melindungi
area nyeri
Gejala mayor:
13) Mengeluh
nyeri
14) Tampak
meringis
15) Bersikap
protektif
16) Gelisah
17) Frekuensi nadi
meningkat
18) Sulit tidur
Gejala minor:
11) Tekanan darah
meningkat
12) Pola nafas
berubah
13) Nafsu makan
berubah
 14) Menarik diri
15) Berfokus pada
diri sendiri
4 Ansietas Setelah dilakukan intervensi Pengurangan
berhubungan dengan keperawatan, ansietas pada Kecemasan
kurang pengetahuan klien dapat diatasi dengan 13. Gunakan pendekatan
tentang penyakit kriteria hasil : yang tenang dan
(NANDA 2015-2017. Tingkat Kecemasan : meyakinkan
Hal 343). 9. Klien dapat beristirahat 14. Dorong keluarga untuk
Definisi: 10. Perasaan gelisah mendampingi klien
Perasaan tidak berkurang dengan cara yang tepat
nyaman atau 11. Klien mengatakan 15. Dengarkan klien
kekhawatiran yang cemasnya berkurang 16. Dorong verbalisasi
samar disertai respon 12. Tanda-tanda vital perasaan,persepsi dan
autonom (sumber dalam rentang normal ketakutan
sering kai tidak (NOC. Hal 572). 17. Instruksikan klien untuk
spesifik) perasaan menggunakan teknik
takut yang relaksasi
disebabkan oleh 18. Kaji untuk tanda verbal
antisipasi terhadap dan non verbal
bahaya. Perasaan ini kecemasan
merupakan isyarat (NIC. Hal 319).
kewaspadaan yang Terapi Relaksasi
memperingatkan 19. Ciptakan lingkungan
bahaya yang akan yang tenang
terjadi dan 20. Dorong klien untuk
memampukan mengambil posisi yang
individu melakukan nyaman dengan pakaian
tindakan untuk longgar dan mata
menghadapi tertutup
ancaman. 21. Minta klien untuk
Batasan rileks dan merasakan
Karakteristik: sensasi yang terjadi
Perilaku 22. Gunakan suara yang
13) Penurunan lembut dengan irama
produktivitas yang lambat untuk setiap
14) Mengekspresikan kata
kekhawatiran 23. Tunjukkan dan
akibat perubahan praktekkan teknik
dalam peristiwa relaksasi pada klien
hidup 24. Dorong klien untuk
15) Gelisah mengulang praktik
16) Insomnia teknik relaksasi jika
17) Kontak mata buruk memungkinkan
18) Resah 25. Berikan waktu yang
Afektif tidak terganggu karena
19) Gelisah memungkinkan saja
20) Distress klien tertidur
21) Ketakutan 26. Evaluasi laporan
22) Perasaan tidak individu terkait dengan
adekuat relaksasi yang dicapai
23) Marah secara teratur,dan
24) Menyesal monitor ketegangan otot
25) Perasaan takut secara periodik,TTV
26) dengan tepat
KetidakpastiFisiologis
27. Evaluasi dan
9) Wajah tegang
10) Peningkatan dokumentasikan respon
keringat
terhadap terapi relaksasi
11) Gemetar/tremor
12) Suara bergetar (NIC. Hal 446)
Gejala mayor:
13) Merasa
bingung
14) Anoreksia
15) Sulit
berkosentrasi
16) Tampak
gelisah
17) Sulit tidur
18) Tampak
tegang
Gejala minor:
19) Mengeluh
pusing
20) Anoreksia
21) Merasa tidak
berdaya
22) Frekuensi
nafas meningkat
23) Frekuensi nadi
meningkat
24) Tekanan darah
meningkat
25) Diaforesis
26) Tremor
27) Kontak mata
buruk