FORMULIR

\ 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN JANUARI 2021
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Status Persalinan
No Register Hari Perkiraan Lahir
No Nama Ibu Kehamilan

Akses Air Bersih

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan

Kesehatan
(KEK/RESTI)

Kehamilan

(Kelas IH)

Jaminan
Tanggal

Dapat &

Jamban
Rumah
(Bulan)

Nifas
a b c d e f g h i j K l m n
1 Lamina N 8 Bln √ √ √ X √ √ √
2 Mega N 9 Bln √ √ √ X √ √ X
3 Enggerani N 24/02/2021 8 Bln √ √ √ X √ √ X
4 Darlina N 17/04/2021 6 Bln √ √ √ X √ √ X
5 Hastuti N 18/03/2021 7 Bln √ √ √ X √ √ √
6 Irliza N 12/02/2021 8Bln √ √ √ X √ √ √
7 Dewi Narsih N 03/03/2021 8 Bln √ √ √ X √ √ √
8 Herlina N 19/05/2021 5 Bln √ √ √ X √ √ √
9 Rita N 09/05/2021 5 Bln √ √ √ X √ √ X
10 Iisna N 19/03/2021 7 Bln √ √ √ X √ √ √
11 Ema N 9 Bln √ √ √ X √ √ √
12 Santika N 20/06/2021 4 Bln √ √ √ X √ √ √
13 Mistika N 20/07/2021 3 Bln √ √ √ X √ √ √
14 Nursila N 21/07/2021 3 Bln √ √ √ X √ √ √
15 Reka N 9 Bln √ √ √ X √ √ √ √
16 Kartini N 04/03/2021 7 Bln √ √ √ X √ √ √
17 Irma Suryani N 09/06/2021 4Bln √ √ √ X √ √ X
18 Rusbayanti N 25/08/2021 5 Bln √ √ √ X √ √ X
19 Hajima N 22/06/2021 5Bln √ √ √ X √ √ X
20 Susi N 08/08/2021 3Bln √ √ √ X √ √ X
21 Fitri N 12/02/2021 8Bln √ √ √ X √ √ X
22 Titik Qomariah N 13/06/2021 4Bln √ √ √ X √ √ √ √
23 Saparida N 04/03/2021 8Bln √ √ √ X √ √ √ √
24 Dilla N 31/02/2021 8Bln √ √ √ X √ √ √ √
25 Liza.p N 14/07/2021 3Bln √ √ √ X √ √ √
26 Sri Wahyuni N 20/03/2021 7Bln √ √ √ X √ √ √
27 Asmira N 23/03/2021 7Bln √ √ √ X √ √ √
28 Liza N 02/03/2021 7Bln √ √ √ X √ √ √
29 Melati N 23/07/2021 3Bln √ √ √ X √ √ X
30 Erna N 24/04/2021 6Bln √ √ √ X √ √ √
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44