ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TINGKAT III MANADO

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 39 05 67 Suku/Bangsa : Minahasa
Nama Lengkap : Ny. D. S Pekerjaan : Swasta
Jenis Kelamin :Perempuan Pendidikan : .........................................
.
Tgl. Lahir/Umur : 20 Juli 1990 Status Perkawinan : .........................................
.
Agama :Islam Alamat : .........................................
.
Datang di IRD tgl. : 05 juli 2021 Jam : 22.00 WIB
Cara datang □ Jalan Kaki  Kursi Roda □ Brankart □ Lainnya.........
Transport ke IRD □ Ambulance  Mobil □ Kendaraan umum □ Lainnya.........
Pribadi
Keadaan Pra Hospital ( jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS )
Kesadaran □A □V □ P □ U
Tanda vital TD : 165/100 mmHg RR : 24x/menit
N : 78 x/menit Suhu : 36,5 oC/(axilla/rectal/oral)
Tindakan Pra Hospital
□ CPR □ Infus ........... □ Kateter Urine □ ETT □ Penjahitan
□ O2....... lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai  Obat-obatan
□ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction □ Lainnya .........
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Mekanisme Cedera :

Status Mental  A □V □ P □ U
Kategori Triage
AIRWAY Diagnosis Keperawatan :
Jalan Nafas : Obstruksi : Suara Nafas : Kriteria Hasil :
□ Paten □ Partial □ Snoring
□ Tidak Paten □ Lidah □ Gurgling
□ Cairan □ Stridor Intervensi :
□ Lainnya ..... □ Tidak ada

□ Total
□ Benda padat
□ Lainnya...
Keluhan Lain :
BREATHING Diagnosis Keperawatan :

Gerak dada □ Simetris □ Asimetris Kriteria Hasil :

Pola Nafas □ Apneu □ Eupneu
□ Dispneu □ Orthopneu
□ bradipneu □ Takipneu
Frek. Nafas □ 24x/menit
Intervensi :
Irama nafas □ Teratur □ Tidak teratur
Tanda distress □ Retraksi I.Costa □ Tracheal tug
Napas □ Pernapasan
cuping hidung
Bunyi nafas □ Vesikuler □ Wheezing
□ Ronchi □ Lainnya.....
Keluhan lain :

CIRCULATION Diagnosis Keperawatan :

Perdarahan □ Ya  Tidak Keluhan Utama :

Akral
CRT
Nadi □ Carotis............................. x/menit Intervensi :
 Radialis 78 x/menit
□ Kuat □ Lemah
□ Reguler □ Irreguler
TD 155/100mmHg
Kulit/Mukosa □ Normal □ Sianosis
□ Pucat □ Jaundice
Turgor kulit □ Lembab □ Kering
□ Baik □ Kurang
Keluhan lain :

DISABILITY Diagnosis Keperawatan :

Kesadaran : Compos Mentis Kriteria Hasil :

Nilai GCS E: 4 V: 6 M: 5 = 15
Pupil □ Isokor □ Anisokor
Resp. Cahaya : +/- Intervensi :
Diameter : ......................... mm

Keluhan lain :

hEXPOSURE Diagnosis Keperawatan :

Adanya trauma : □ Ya, di........... □ Tidak Kriteria Hasil :
Deformitas : □ Ya □ Tidak
Adanya : □ Ya, di......  Tidak
Jejas/luka : Tidak ada Intervensi :
Ukuran luka
: Tidak ada
Kedalaman luka
Edema : □ Ya, di........ □ Tidak

Keluhan lain :

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh sakit pada

bagian kepala dan merasa tegang di belakang leher

Alergi : tidak boleh makan daging sapi dan kambing

Medikasi : hindari makan yang mengakibatkan tekanan

darah naik

Riwayat Penyakit Sebelumnya : pasien mengatakan sudah

menderita hipertensi dari 2 tahun yang lalu

Mkan dan Minum Terakhir : makam nasi lembek dan

minum aqua

Tanda Vital :
TD : 155/100mmHg; N : 78x/menit; RR : 24x/menit
Suhu : 36,5oC (axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan :

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inspeksi :

Intervensi :
Palpasi :

Dada :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen :
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Pelvis :
Inspeksi :

Palpasi :

Ekstrimitas Atas/Bawah :
Inspeksi :

Palpasi :

Punggung :
Inspeksi :

Palpasi :

Neuroligis :
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL

DIAGNOSIS UTAMA : Hipertensi ICD :

TERAPI : Jam : Dokter :

Amlodipin
Ranitidin
Ketorolac

Tanggal dan Jam Pengkajian : 5 juli 2021/ 22.30 Tanda Tangan :

Nama Pengkaji : Rizky. H. Talumesang

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. M.S
No. RM :
Tanggal :

Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

S : Pasien mengatakan nyeri
pada bagian kepala
22.00 Melakukan TTV O : pemeriksaan TTV
TD : 165/100 mmHg TD : 165/100 mmHg
N : 78x/Menit N : 78x/Menit
Sb : 36,5 Sb : 36,5
23.30
RR : 24x/Menit RR : 24x/Menit
23.00 Memberikan obat oral terhadap A : obat yang di berikan
pasien dengan isi iobat amlodipin, Amlodipin, ranitidin dan
ranitidin dan ketorolac ketorolac
P : Masalah teratasi , pasien
KRS
 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. D. S
No. RM :
Tanggal :

Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Nyeri kronis berhubungan dengan
adanya peningkatan s
S : Pasien mengatakan nyeri pada
bagian kepala
O : pemeriksaan TTV
TD : 165/100 mmHg
N : 78x/Menit
Sb : 36,5
RR : 24x/Menit
A : obat yang di berikan
Amlodipin, ranitidin dan ketorolac
P : Masalah teratasi , pasien KRS

Jam Keluar IRD : 23.45

Tindak Lanjut Pasien :
 KRS □ MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk □ Lain-
ke ........ lain .......