SURAT PERNYATAAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur lndarsih
TempaUTanggal Lahir : Bangko/27 April 2021
NIK :1 502066704900001
Agama : lslam
Pendidikan/Program Studi : DIV llmu Kebidanan
Alamat{sesuai KTP) : Desa Sialang RURw 0051003 Kec.Pamenang Kab. Merangin
TeleponlHP (aktif) :08227M43887

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional lndonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik lndonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
'sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik lndonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh lnstansi Pemerintah.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merangin 12 Juli2021

Yang membuat pernyataan,

( Nur lndarsih )
 SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nur lndarsih

TempaU Tanggal Lahir
NIK
Agama
Pendidikan/Program Studi
Alamat (sesuai KTP)
Telepon/HP (aktif)
: Bangko/27 April2Q21
: 1502066704900001
:lslam
: DIV llmu Kebidanan
: Desa Sialang RURw 005/003 Kec.Pamenang Kab. Merangin
: A82278443887

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1" Sehat Jasmani dan Rohani.

2. Berkelakuan baik.
3. Tidak mamiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-ohatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang
telah saya sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang
berlaku dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya
dan/atau dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Merangin, 12 Juli2021
Yang Mernbuat Pernyataan,

( Nur lndarsih )
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
" DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
Jl n. Je nd. Sudirm an Km. 02 Bang ka Tet p/F ax. pT 46)21 098 Kode Pos. 37 3 I 4

SURAT PERNYATAAN III

MELAKSANAKAN TUGAS DI BIDANG PENYULUHAN, PELAYANAN,
PENGGERAKAN, DAN PENGEMBANGAN PROGRAM PEMBANGUNAN
KELUARGA, KEPENDUDUKAN, DAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. ELVIS SURYADINATA
" NIP : 19640509 199303 1 003
Pangkat/golongan ruang : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas
lnstansi : Dinas Pengendalian Penduduk Dan Keluarga Berencana

Menyatakan bahwa:
Nama : Nur lndarsih
Jabatan : PLKB NON PNS
Unit kerja : Kecamatan Pamenang Kabupaten Merangin

Telah melaksanakan tugas di bidang penyuluhan, pelayanan, penggerakan, dan

pengembangan Program Pembangunan Keluarga, Kependudukan, dan Keluarga
Berencana paling kurang 3 (tiga) tahun secara akumulatif, dengan uraian riwayat tugas
berikut:
NO. JABATAN NO. SK/ST) MASA TUGAS

1. renyuluh KB rl omor 494 I 27 I IDPP KB I 2A 17 21 November s.d 01 Mei2018

.i renjaga BP
L. tlomor 58 Tahun 2018 12 Mei2018 s.d 31 DeEembar 2Q18
3. renjaga BP rlomor 02 Tahun 2019 12 Januari2019 s.d 31 Desember 2019
4. )enjaga Balai Penyuluh KB rlomor 07 Tahun 2020 )2 Januari 2020 s.d 31 Desember 2A2A
)KB Terampil tlomor 05 Tahun 2021 )2 Januari 2021 s.d 31 Desemhr 2O21
5.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

12 Juli 2a21