Hal : Permohonan

Sigli, 20 Mei 2020

Kepada Yth:
BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI 1 SIGLI
di-
Sigli

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUKHLIS
Tempat/ Tgl. Lahr : Puuk/ 04 Desember 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Puuk Kecamatan Pidie Kabupaten Pidie

Selanjutnya di sebagai PEMOHONAN

Dengan ini pemohon mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Sigli untuk mendapatkan penetapan Pengadilan Negeri Sigli, untuk mmbetulkan
penulisan tahun lahir pemohon sebagaimana yang tertera dalam kutipan Akta Kelahiran
Nomor: 1107-LT-25112011-0505, tanggal 25 November 2011, Kartu Keluarga (KK)
Nomor: 1107161011090001, tertanggal 04 Juli 2019 dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Nomor: 1107160412800001, tertanggal, 14 Mei 2012 dengan alasan sebagai berikut:

1. Bahwa pemohon yang bernama MUKHLIS tersebut telah dicatatkan kelahirannya

berdasarkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1107-LT-25112011-0505, tanggal 25
November 2011, Kartu Keluarga (KK) Nomor: 1107161011090001, tertanggal 04
Juli 2019 dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor: 1107160412800001,
tertanggal, 14 Mei 2012.
2. Bahwa pada saaat Pemohon membuat Kutipan Akta Kelahiran, Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) pemohon tersebut, Pemohon telah salah
dalam memberikan data-data kependudukan sehingga terjadi kesalahan penulisan
tahun lahir pemohon di dalan Kutipan Akta Kelahiran, Kartu Tanda Penduduk KTP
dan Kartu Keluarga (KK) pemohon tersebut.
3. Bahwa tahun lahir pemohon yang benar 1982
4. Bahwa kemudian pemohon meminta kepada Kepala Dinas Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten Pidie, untuk dapat membetulkan penulisan tahun lahir
pemohon yang terdapat pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1107-LT-25112011-
0505, tanggal 25 November 2011, Kartu Keluarga (KK) Nomor :
1107161011090001, tertanggal 04 Juli 2019 dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Nomor : 1107160412800001, tertanggal, 14 Mei 2012 yang semula tertulis 1980
adalah keliru, seharusnya tahun lahir pemohon yang benar adalah 1982, akan tetapi
pemohon harus membuat / mengajukan permohonan penetapan kesalahan tahun
lahir terlebih dahulu ke Pengadilan Negeri Sigli;
5. Bahwa berdasarkan kesalahan penulisan tahun lahir Pemohon yang terdapat pada
Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1107-LT-25112011-0505, tanggal 25 November
2011, Kartu Keluarga Nomor : 1107161011090001, tertanggal 04 Juli 2019
pemohon ingin dilakukan perubahan agar terdapat keseuaian dengan data-data
sekolah yang pemohon miliki sekarang ini: