Anda di halaman 1dari 8

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 06 mei 2010

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Stanislaus Adil
NIP : 19651231 199403 1 127
NUPTK : 1563743646200883
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Menyatakan bahwa :
Nama : Maria Dhoa, S.Pd
NIP : 19751225 200212 2 009
NUPTK : 5557753655300093
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk.I - IIId / 01 – 10 – 2011
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE

Telah melaksanakan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :


N URAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA
O
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu NILAI KATEGORI
A Melaksanakan proses pembelajaran :
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian pembelajaran :
1 Tahun Pelajaran 2012/2013 19,50
2 Tahun Pelajaran 2013/2014 19,50
3 Tahun Pelajaran 2014/2015 19,50
4 Tahun Pelajaran 2015/2016 19,50
5 Tahun Pelajaran 2016/2017 19,50
6 Tahun Pelajaran 2017/2018 19,50
7 Tahun Pelajaran 2018/2019 19,50
8 Tahun Pelajaran 2019/2020 19,50
9 Tahun Pelajaran 2020/2021 19,50
1
0
B. Melaksanakan proses bimbingan :
Merencanakan dan melaksanakan pembimbinga,
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan Tugas lain (Tambahan) yang
relevan dengan fungsi pendidikan sekolah :
1. Menjadi wali kelas 2012/2013 s.d 9*5%*19,5 = 8,775
2020/2021

Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik
masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Maumere, 21 juni 2021


Pengawas SMK Kepala SMKS ST. GABRIEL
MAUMERE
Drs. ABRAHAM DURAN DRS. STANISLAUS ADIL
Nip. 1965 NIP. 19651231 199403 1 127
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL 06 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Stanislaus Adil
NIP : 19651231 199403 1 127
NUPTK : 1563743646200883
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Menyatakan bahwa :
Nama : Maria Dhoa, S.Pd
NIP : 19751225 200212 2 009
NUPTK : 5557753655300093
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk.I - IIId / 01 – 10 – 2011
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

NO URAIAN KEGIATAN TAHUN SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH KET./BUKTI


HASIL VOLUME KREDIT ANGKA FISIK
KEGIATAN KREDIT
1. Melaksanakan 2017 Sertifikat 1 2 2 Sertifikat
Pengembangan Diri :
a. Mengikuti
Bimbingan Teknis
Guru Sasaran
Kurikulum 2013
SMK Prov. NTT
b. Mengikuti Diklat 2017 Sertifikat 1 1 1 Sertifikat
K-13 bagi guru
sasaran Tingkat
SMK Kabupaten
Sikka
2. Melaksanakan 2018 Laporan 1 4 4 Laporan
Publikasi Ilmiah:
a. Membuat karya
tulis berupa
laporan hasil
Penelitian
Tindakan Kelas
dengan Judul “
b. Membuat karya 2019 Laporan 1 4 4 Laporan
tulis berupa
laporan hasil
Penelitian
Tindakan Kelas
dengan Judul “
c. Membuat karya 2019 Laporan 1 4 4 Laporan
tulis berupa
laporan hasil
Penelitian
Tindakan Kelas
dengan Judul “
d. Membuat karya 2020 Laporan 1 4 4 Laporan
tulis berupa
laporan hasil
Penelitian
Tindakan Kelas
dengan Judul “

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik,untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Maumere, 21 Juni 2021


Kepala SMKS St. Gabriel
Maumere

Drs. Stanislaus Adil


Nip. 19651231 199403 1 127
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL 06 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Stanislaus Adil
NIP : 19651231 199403 1 127
NUPTK : 1563743646200883
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Menyatakan bahwa :
Nama : Maria Dhoa, S.Pd
NIP : 19751225 200212 2 009
NUPTK : 5557753655300093
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk.I - IIId / 01 – 10 – 2011
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

N URAIAN TAHU SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLA KET./BUKTI


O KEGIATAN N HASIL VOLUME KREDIT H FISIK
KEGIATA ANGKA
N KREDIT
1 Panitia 2011 s.d SK 9 kali 0,08 0,72 SK
pelaksana US, 2021
dan UN
2 Panitia 2011 s.d SK 9 kali 0,08 0,72 SK
Penerimaan 2021
Peserta Didik
Baru
3 Menjadi anggota 2012 s.d Kartu 9 tahun 0,75 6,75 Kartu
aktif organisasi 2021 Anggota Anggota
profesi

4 Membimbing 2012 s.d SK 9 kali 0,17 1,52 SK


siswa PKL 2021
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Maumere, 21 Juni 2021
Kepala SMKS St. Gabriel
Maumere

Drs. Stanislaus Adil


Nip. 19651231 199403 1 127
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL 06 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Stanislaus Adil
NIP : 19651231 199403 1 127
NUPTK : 1563743646200883
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Menyatakan bahwa :
Nama : Maria Dhoa, S.Pd
NIP : 19751225 200212 2 009
NUPTK : 5557753655300093
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Penata Tk.I - IIId / 01 – 10 – 2011
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Mata pelajaran yang diampu : Matematika

Yang bersangkutan hingga saat ini telah menjalankan tugas sebagai guru pada SMKS St. Gabriel
Maumere dengan jumlah jam tatap muka sebanyak 14 jam/minggu
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Maumere, 21 Juni 2021


SMKS St. Gabriel Maumere

Drs. Stanislaus Adil


Nip. 19651231 199403 1 127
LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 06 mei 2010

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Stanislaus Adil
NIP : 19651231 199403 1 127
NUPTK : 1563743646200883
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Fransiska Saveriana Dua Plue
NIP : 19660514 199801 2 001
NUPTK : 8846744648300022
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a / 01 – 10 – 2010
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :


LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 06 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Stanislaus Adil
NIP : 19651231 199403 1 127
NUPTK : 1563743646200883
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Fransiska Saveriana Dua Plue
NIP : 19660514 199801 2 001
NUPTK : 8846744648300022
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a / 01 – 10 – 2010
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 Tahun 2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 06 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Stanislaus Adil
NIP : 19651231 199403 1 127
NUPTK : 1563743646200883
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Fransiska Saveriana Dua Plue
NIP : 19660514 199801 2 001
NUPTK : 8846744648300022
Pangkat/Golongan ruang/TMT : Pembina – IV/a / 01 – 10 – 2010
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMKS ST. GABRIEL MAUMERE

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :

Anda mungkin juga menyukai