PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bekasi
Desa Sukamahi – Kec. Cikarang Pusat, Telp. (021) 89970351 Faximile. (021) 89970352-Bekasi
http://www.kab.bekasi.go.id_email: disdikabekasi@gmail.com

INSTRUMEN VERIFIKASI KESIAPAN

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR TATAP MUKA SEMESTER GENAP
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

NPSN :
NAMA SATUAN PENDIDIKAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

A Tersediaan Sarana Sanitasi dan Kebersihan

Tersedia
Jumlah Kamar Anggaran Kondisi Kebersihan
1 Toilet Perawatan

Dianggarkan
Jumlah Tersedia Keadaan Keterangan
2 Tempat Cuci Tangan Tahun ini

Dianggarkan
3 Disinfektan Jumlah Tersedia Keadaan Keterangan
Tahun ini
a. Alat Semprot
b. Cairan
Dianggarkan
B Ketersediaan Fasilitas Kesehatan Jumlah Tersedia Keadaan Keterangan
Tahun ini
1 Stok Cadangan Masker
2 Faceshield
3 Thermogun
4 Ruang UKS
Ada Tidak Ada Keterangan
5 Akses ke Puskesmas/Faskes Terdekat

Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh

C Ada Tidak Ada Keterangan
melakukan kegiatan di satuan pendidikan
Data warga satuan pendidikan yang memiliki kondisi
1
medis comorbid yang tidak terkontrol

Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses

2
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga jarak

Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat

perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH dan
3
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari
Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
kontak dengan orang terkonfirmasi positif Covid-19 dan
4
belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari
 D Memiliki Ruang Kelas/ Ruang Belajar, dan
Ada/Cukup Tidak Ada Bersih Tidak Bersih
Ruang Isolasi/Ruang Sirkulasi Yang Bersih
1 Ruang Kelas/Ruang Belajar
2 Ruang Isolasi/Sirkulasi

Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan Ada Tidak Ada Keterangan
E tetap menerapkan protocol kesehatan, terkait kesiapan
melakukan pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan

F Memiliki Perencanaan Matang Sistem Pembelajaran Tatap Ada Tidak Ada Keterangan
Muka Saat Pandemi

Uraian Singkat Sistem Pembelajaran Dimaksud:

Kesimpulan Hasil Verifikasi:

Bekasi, ...................................2020
Tim Verifikasi

.........................................................