PERHIMPUNAN SEMINAT FARMASI EDUKASI

IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR

e-mail : hisfarmediaikaltim@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DIUSULKAN SEBAGAI PENGURUS PERHIMPUNAN SEMINAT
FARMASI EDUKASI (HISFARMED)
IKATAN APOTEKER INDONESIA DAERAH KALIMANTAN TIMUR
PERIODE 2021 - 2026

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap & Gelar :

Nomor KTA :

Anggota Cabang IAI :

Menyatakan saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA** diusulkan menjadi pengurus

Perhimpunan Seminat Farmasi Edukasi (HISFARMED) Ikatan Apoteker Indonesia Daerah
Kalimantan Timur Periode 2021 - 2026 dan siap menjalankan tugas-tugas organisasi baik
mandiri dan atau Tim dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Demikian Surat
Pernyataan ini saya buat sebagai bagian dari pernyataan kesediaan/penolakan** saya.

………………………Juli 2021
Tertanda,

…………………………………

Catatan :
**) Corett yang tidak perlu
Form di kirmkan dalam bentuk pdf ke alamat email hisfarmediaikaltim@gmail.com paling lambat tanggal 28
Juli 2021 Jam 12.00 WITA
Bagi yang tidak mengembalikan sampai batas waktu kami anggap dengan berat hati kami beranggappan
TIDAK BERSEDIA