SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL HALIM

No. Induk Kependudukan (NIK) : 1107060107600184

Alamat : Gampong Amud Mesjid Kecamatan Glumpang

Tiga Kab. Pidie

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Masjid Al-

Ikhlas

Gampong Amud Mesjid Kecamatan Glumpang

Tiga Kabupaten Pidie

Dengan ini menyatakan bahwa Panitia Pembangunan Masjid Al-Ikhlas Gampong Amud Mesjid

Kemukman Aron Kecamatan Glumpang Tiga Kabupaten Pidie mampu melaksanakan pekerjaan

dengan cara swakelola sesuai dengan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang

Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Presiden

Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, dengan Struktur Organisasi

Tim Swakelola terlampir.

Apabila pada saat evaluasi pelaksanaan kegiatan swakelola di lapangan dan evaluasi Laporan

Pertanggung Jawaban (LPJ) pencairan dana Tahap I ternyata tidak sesuai dengan mekanisme

swakelola, maka kami bersedia memperbaiki LPJ Tahap I tersebut, dengan catatan jika jangka

waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan tidak mencukupi akibat kelalaian dalam perbaikan

LPJ, maka pencairan dana tahap selanjutnya tidak dapat dilanjutkan.

Amud Mesjid, 16 Maret 2020

Ketua Panitia Pebangunan Masjid Al-Ikhlas
Gp. Amud Mesjid Kec.Glumpang Tiga
Kab. Pidie

ABDUL HALIM