RUMAH SAKIT MEDINA

Jalan Raya Wanaraja No.500, Kecamatan Wanaraja, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44183
Tel: 0262-2448808/ 085860255592.
Email rsmedinagarut@gmail.com

LEMBAR INFORMASI DAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Nama Pasien :
Tempat/Tgl Lahir : L / P
No. RM :
Alamat :

Sehubungan dengan pandemi COVID-19, maka Rumah Sakit Medina melakukan screening COVID 19
diantaranya :

No Pemeriksaan & Hasil Telah dijelaskan

Tanda (√)
1 Cek Darah Lengkap
2 Radiologi Thorak Foto
3 Swab Tenggorokan / Rapid Test Antigen

Jika Pasien dinyatakan suspek / Terkonfirmasi COVID-19, maka pasien wajib mematuhi peraturan
rumah sakit :

Telah dijelaskan
No Penjelasan
Tanda (√)
1 Jika pasien memerlukan perawatan, maka akan ditempatkan
sesuai dengan kebijakan RS Medina (ruang isolasi)
2 Pasien tidak boleh ditunggu di Ruang Isolasi RS Medina
3 Pasien tidak boleh dibesuk di Ruang Isolasi RS Medina
4 Jika pasien meninggal terkonfirmasi COVID-19 atau status suspek yang
belum mendapatkan hasil pemeriksaan PCR/ laboratorium COVID-19 akan
diperlakukan sesuai dengan :
a. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 443/Kep.218-
Hukham/2020 Tentang Protokol Pemulasaraan Jenazah Pasien /
Korban Corona Virus Disease (COVID-19) Di Daerah Provinsi Jawa
Barat
b. Pedoman pencegahan dan pengendalian Coronavirus
Disease (Covid-19) Direktorat Jendral Pencegahan dan penegendalian
penyakit Maret 2020.
5 Jika tidak mematuhi peraturan yang berlaku, pihak RS Medina akan
melaporkan ke pihak yang berwajib/ Gugus Tugas Daerah.

Saya bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di RS Medina, sehubungan dengan pandemi COVID-19 sebagaimana
telah dijelaskan di atas kepada saya selaku pasien/penanggung jawab pasien.

Hubungan dengan pasien :

Pasien Orang tua Anak Istri / Suami Saudara

No Handphone : ___________________________________ KTP/SIM : _____________________________________

Garut, Tanggal : __________________________________________ Pukul : ______________________________ WIB

Yang Menyatakan* Saksi I Yang Menjelaskan

(…………………………………….………….) (…………………….…………………..) (……………………………..……………)

Nama Jelas Nama Jelas (pihak keluarga) Nama Jelas

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
 RUMAH SAKIT MEDINA
Jalan Raya Wanaraja No.500, Kecamatan Wanaraja, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44183
Tel: 0262-2448808/ 085860255592.
Email rsmedinagarut@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KELUARGA PASIEN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : _____________________________________________________
Usia : ___________________________________Bulan/ Tahun. L / P (*)
Alamat : _____________________________________________________
No. Telepon/HP : _____________________________________________________
Nama Pasien : _____________________________________________________
Usia Pasien : ___________________________________Bulan/ Tahun. L / P (*)
Hubungan dengan Pasien : Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Kakak/ Adik/ *Lainnya : ______________

Dengan ini menyatakan bahwa,

Saya telah menerima penjelasan mengenai kondisi pasien dan akan mengikuti seluruh prosedur
perawatan di ruang Isolasi Covid-19 yang berlaku di RS Medina. Apabila pasien dalam masa
perawatannya mengalami perburukan kondisi maka saya menyetujui untuk di rujuk dan atau apabila
sampai Meninggal, maka prosedur Pemularasan dan Pemakaman Jenazah akan dilakukan secara
Protokol Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di masa pandemi Covid-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Terimakasih.

Garut, ____________________________
Saksi, Yang Membuat Pernyataan,

___________________________________ ___________________________________
(Nama Jelas & Tanda Tangan)/ Pihak Rumah Sakit (Nama Jelas & Tanda Tangan)

*lingkari salah satu

 RUMAH SAKIT MEDINA
Jalan Raya Wanaraja No.500, Kecamatan Wanaraja, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44183
Tel: 0262-2448808/ 085860255592.
Email rsmedinagarut@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PENDAMPING PASIEN COVID-19 (KHUSUS)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : _____________________________________________________
Usia : ___________________________________Bulan/ Tahun. L / P (*)
Alamat : _____________________________________________________
No. Telepon/HP : _____________________________________________________
Nama Pasien : _____________________________________________________
Usia Pasien : ___________________________________Bulan/ Tahun. L / P (*)
Hubungan dengan Pasien : Ayah/ Ibu/ Suami/ Istri/ Kakak/ Adik/ *Lainnya : ______________

Dengan ini menyatakan bahwa,

Saya telah menerima penjelasan mengenai kondisi pasien dan menyetujui untuk menjadi
pendamping pasien selama pasien dalam masa perawatan di ruang Isolasi Rumah Sakit Medina
berdasarkan dengan ketentuan khusus yang berlaku yang saya sanggupi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Terimakasih.

Garut, ____________________________
Saksi, Yang Membuat Pernyataan,

___________________________________ ___________________________________
(Nama Jelas & Tanda Tangan)/ Pihak Rumah Sakit (Nama Jelas & Tanda Tangan)

*lingkari salah satu

 RUMAH SAKIT MEDINA
Jalan Raya Wanaraja No.500, Kecamatan Wanaraja, Kabupaten Garut, Jawa Barat 44183
Tel: 0262-2448808/ 085860255592.
Email rsmedinagarut@gmail.com

KETENTUAN KHUSUS RUANG ISOLASI

RUMAH SAKIT MEDINA

1. Tidak boleh di besuk dan ditemani selama masa perawatan

2. Kriteria pendamping diperbolehkan dengan ketentuan :
a) Penyandang disabilitas (Tuna Netra/ Tuna Rungu/ Tuna Wicara/ keterbatasan
aktivitas fisik)
b) Lansia dengan keterbatasan aktivitas
c) Anak dibawah 6 tahun
d) Orang Dengan Gangguan Kejiwaan (ODGJ)/ Penyakit Mental
e) Makan dan minum pendamping selama di ruang isolasi ditanggung oleh pribadi
f) Sebelum masuk ruangan WAJIB di Rapid Swab Antigen terlebih dahulu sebagai
bentuk skrining, dan akan di ulang kembali swab-nya saat hendak pulang
g) Pemeriksaan tersebut pada point f diatas, biaya ditanggung pribadi
h) Pendamping tidak diperkenankan jalan-jalan ke ruangan isolasi lain dan tidak
boleh keluar-masuk Gedung perawatan
i) Tidak diperkenankan membuat kegaduhan yang akan mengganggu pasien lain
j) Tidak diperkenankan memberikan obat tanpa konfirmasi kepada perawat/ dokter
k) Alat Pelindung Diri (APD) yang digunakan oleh pendamping makan menjadi
tanggung jawab pendamping
l) Tidak diperkenankan mengambil gambar/ foto/ merekam video aktivitas medis
m) Dilarang merokok di area Rumah Sakit
3. Untuk kenyamanan bersama, khusus untuk pengiriman Barang Titipan dapat dilakukan pada
waktu berikut ini :
 10.00 WIB akan diserahkan saat makan Siang 11.00-13.00 WIB
 15.00 WIB untuk diserahkan saat makan Sore 16.00-19.00 WIB
4. Kepada Pengirim Barang Titipan mohon dituliskan dalam titipan tersebut :
 Nama Lengkap Pasien :
 Nama Kamar :
 Lantai Berapa :
5. Untuk beberapa barang kiriman yang DILARANG :
 Rokok.
 Senjata Tajam.
 Makanan yang bau menyengat (Misal Durian dll)
 Narkoba dan Barang Terlarang lainnya.