Garut, 13 Juli 2021

Kepada:

Yth. Bapak Bupati

Bandung di
Soreang

Disampaikan dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah

ini: Nama Lengkap : CEP DEDI YUSUP

Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 16 Juli 1995
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Formasi Jabatan yang Dilamar : Perawat
Unit Kerja : RSUD Cicalengka
Alamat Domisili : KP. Ciawi RT 002 RW 003 Desa Cikondang
Kecamatan Cisompet Kabupaten Garut
Email Aktif : cepdediyusup@gmail.com
Nomor Handphone Aktif 087830176056

Dengan ini menyampaikan permohonan menjadi Pegawai Aparatur Sipil Negara di

lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung tahun 2021. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut:
1. Soft file pas foto ukuran 3X4
2. Scan KTP elektronik/Surat Keterangan Pengganti KTP elektronik
3. Scan ijazah asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
4. Scan transkrip nilai asli yang digunakan untuk melamar seleksi ASN
5. Scan Surat Pernyataan Tidak Pindah 10 Tahun
6. Scan Surat Pernyataan Pertanggung jawaban Atas Keabsahan Dokumen yang
Disampaikan
7. Akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi sesuai tahun kelulusan
8. Surat Tanda Registrasi
9. Surat Keterangan Memiliki Pengalaman Bekerja Selama Minimal 3 Tahun
10. Surat Keterangan Derajat dan Jenis Disabilitas dari Dokter Rumah Sakit
Pemerintah/Puskesmas
11. Surat Pernyataan Disabilitas dan video singkat

Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari
ditemukan data/keterangan yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan kelulusan saya pada seleksi ASN di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Bandung tahun 2021. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya haturkan terima kasih.

Hormat saya,

CEP DEDI YUSUP A.MD.KEP