SURAT PERNYATAAN

PELAKSANAAN SHALAT ‘IDUL ADHA 1442 H / 2021 M

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami pengurus DKM .................................... Kp. .............................
Desa ......................................... Kecamatan Sukaraja Kabupaten Tasikmalaya

1. Nama : .....................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................

2. Nama : .....................................................
Tempat Tanggal Lahir : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Alamat : .....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa di DKM Kami akan melaksanakan Shalat Idul

Adha dengan pertimbangan :

1. Kami melaksanakan dengan memperhatikan Protokol Kesehatan yang ketat

2. Kami melaksanakan atas dasar kesepakatan dan keinginan warga masyarakat

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Yang membuat pernyataan,

Ketua, Sekretaris

............................................... ........................................
 Turut menyetujui :
TANDA
NO NAMA ALAMAT JABATAN
TANGAN