SURAT PERNYATAAN

KINERJA DAN INTEGRITAS GURU RA/MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
NIP :
NUPTK :
Pangkat/Gol ruang :
Jabatan :
Nama Satminkal :
Alamat Satminkal :
Adalah sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru / Bantuan Tunjangan Profesi Guru
Bulan Desember 2017 dengan ini menyatakan:
1. Telah melaksanakan tugas pembelajaran sesuai dengan sertifikat pendidik
yang dimiliki dan telah memenuhi beban kerja minimal secara kumulatif
sebanyak ................................ (.......................) JTM;
2. Akan meningkatkan kinerja dan layanan, khususnya kepada peserta didik
untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar siswa;
3. Tidak ada pungutan / pemotongan / pengkondisian dan tidak memberikan
pemberian dalam bentuk apapun kepada pihak Kantor Kementerian Agama
Kab. Garut;
4. Bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi / bantuan tunjangan profesi
sejumlah yang saya terima ke Kas Negara, jika saya ternyata tidak memenuhi
kriteria / persyaratan dan kompetensi Guru sebagaimana yang diatur dalam
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan tanpa
paksaan dari pihak manapun. Jika dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian
Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Garut, 16 Desember 2017

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Pengawas

Materai 6.000

........................................... ................................................