SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Linda Purnawati Yahya,A.Md.Keb NIP. 19901102 201704 2 002

2. Tempat, tanggal lahir : Paisubatu, 02 November 1990 No Karpeg: A04039558
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ : -
Fungsional : Bidan
7. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi, Dep/ : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 10 Bulan,
10. Digaji Menurut : PP No.15 Tahun 2019 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 2.526.200,- (Dua Juta Lima Ratus Dua Puluh Enam Ribu
Dua Ratus Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Paisubatu, Kec. Buko, Kab. Banggai Kepulauan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. Rifai U Latiara 04-12-1987 Suami Wiraswasta 30 Agustus I
(32 Tahun) 2019

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Apal, 12 November 2019

Direktur RS Pratama Bilabanggai Yang Menerangkan

dr. ANDRI PURBIANTO Linda Purnawati Yahya,A.Md.Keb

NIP. 19850502 200503 2 002 NIP. 19901102 201704 2 002

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Arifa Moidady, Sp.PK NIP. 19850805 200902 2 006
2. Tempat, tanggal lahir : Luwuk, 02 Januari 1983
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ : -
Fungsional : Dokter
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tkt. I, III/b
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan : Tahun Bulan
Masa kerja seluruhnya : Tahun Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. Tahun dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 1.453.680,- (Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Tiga Ribu
Enam Ratus Delapan Puluh Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Perumda Trikora, Kecamatan Tinangkung,
Kabupaten Banggai Kepulauan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. - - - - - -

2. - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 29 November 2016

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN dr. ARIFA MOIDADY, Sp.PK

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19850805 200902 2 006

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : CICI FATMALA, A.Md.Kep NIP. 19850805 200902 2 006

2. Tempat, tanggal lahir : Bongganan, 05 Agustus 1985
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ : -
Fungsional : Fungsional
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tkt. I, III/b
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 06 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 2.810.200,- (Dua Juta Delapan Ratus Sepuluh Ribu Dua
Ratus Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Bongganan, Kec. Tinangkung, Kab. Banggai Kepulauan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. Rudi Anggoro 28-04-1985 Suami Wiraswasta 21-01-2010 S
Kasih (31 Thn)
2. Alfaiz Riggie 19-08-2010 Anak SD AK
Azkasyali (06 Tahun)

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (Dua) orang yang menjadi tanggungan yang tidak termasuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 23 Februari 2017

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN CICI FATMALA, A.Md.Kep

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19850805 200902 2 006

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SRI LESTARI, S. Kep, MMR

NIP. 19860305 200902 2 010
2. Tempat, tanggal lahir : Salakan, 05 Maret 1986
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ : -
Fungsional : Perawat Muda
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata, III/c
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 02 Bulan, masa kerja tambahan : Tahun Bulan
Masa kerja seluruhnya : Tahun Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 2.527.200,- (Dua Juta Lima Ratus Dua Puluh Tujuh Ribu
Dua Ratus Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Kelurahan Salakan, Kecamatan Tinangkung,
Kabupaten Banggai Kepulauan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 22 Februari 2017

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan
Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN SRI LESTARI, S. Kep, MMR

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19860305 200902 2 010

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NORMAYANTI, A.Md. Kep

NIP. 19870711 200904 2 001
2. Tempat, tanggal lahir : Luwuk, 11 Juli 1987
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ : -
Fungsional : Perawat Mahir
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tkt. I, III/.b
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 06 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 05 Tahun 06 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 2.724.400,- (Dua Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Empat Ribu
Empat Ratus Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Tompudau, Kecamatan Tinangkung,
Kabupaten Banggai Kepulauan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. MOH. IRSYAD 28-08-1988 Suami TNI-AD 28-12-2012
SY. MANGIT

2. MOH. REZKI 08-10-2013 Anak Belum - AK

ALFATIH Sekolah

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 22 Februari 2017

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan
Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN NORMAYANTI, A.Md. Kep

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19870711 200904 2 001

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NIP.

2. Tempat, tanggal lahir : No.Karpeg
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Status kepegawaian :
6. Jab. Struktural/ : -
Fungsional :
7. Pangkat / Golongan ruang :
8. Pada Instansi, Dep/ :
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : ...... Tahun ...... Bulan, masa kerja tambahan : Tahun Bulan
Masa kerja seluruhnya : Tahun Bulan
10.Digaji Menurut : PP No. Tahun dengan gaji pokok
Sebesar Rp....................,- ( ).
11.Alamat/Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

e. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
f. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. I

2. AK

3 AK

h. Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang yang menjadi tanggungan yang tidak termasuk dalam daftar
gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, ............ 2017

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan

....................................................... ....................................................
NIP. .................................................. NIP. .................................................

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ELVI ELISTA DELIM, S.KEP

NIP. 19870228 201001 2 011
12. Tempat, tanggal lahir : Bulagi, 28 Pebruari 1987
13. Jenis kelamin : Perempuan
14. Agama : Kristen Protestan
15. Status kepegawaian : PNS
16. Jab. Struktural/ : -
Fungsional : Perawat Pertama
17. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III/a
18. Pada Instansi, Dep/ : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Lembaga : -
19. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 03 Bulan, masa kerja tambahan : 01 Tahun 11 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 05 Tahun 02 Bulan
20. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 2.390.600,- (Dua Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu
Enam Ratus Rupiah).
21. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Tompudau, Kecamatan Tinangkung,
Kabupaten Banggai Kepulauan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

e. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
f. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. Aprianto Siduan 27 April 1988 Suami TNI 1 Februari 2017 -
(29 Tahun)

2. - - - - - -

h. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 03 Agustus 2017

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan
Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN ELVI ELISTA DELIM, S.KEP

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19870228 201001 2 011

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RAHMATIYAH, AMAK NIP. 19880324 201503 2 003

2. Tempat, tanggal lahir : Sambiut, 24 Maret 1988
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : CPNS
6. Jab. Struktural/Fungsional : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
7. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 03 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 1.654.480,- (Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Empat Ribu
Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Kelurahan Salakan, Kec. Tinangkung, Kab. Banggai Kepulauan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 24 Februari 2017

Kepala UPT RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN RAHMATIYAH, AMAK

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19880324 201503 2 003

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

12. Nama Lengkap : RAHMATIYAH, AMAK NIP. 19880324 201503 2 003

13. Tempat, tanggal lahir : Sambiut, 24 Maret 1988
14. Jenis kelamin : Perempuan
15. Agama : Islam
16. Status kepegawaian : CPNS
17. Jab. Struktural/Fungsional : Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana
18. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur, II/c
19. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
20. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 03 Tahun 00 Bulan
21. Digaji Menurut : PP No. 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 1.654.480,- (Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Empat Ribu
Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah).
22. Alamat/Tempat Tinggal : Kelurahan Salakan, Kec. Tinangkung, Kab. Banggai Kepulauan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

e. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
f. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
g. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. - - - - - -

h. Jumlah anak seluruhnya :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 24 Februari 2017

Kepala UPT RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN RAHMATIYAH, AMAK

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19880324 201503 2 003

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : GUSTINA R.AMBO TUO, A.Md.Kep
NIP. 19890817 201101 2 009
2. Tempat, tanggal lahir : Lamala, 17 Agustus 1989
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ : -
Fungsional : Perawat Mahir
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda, III/a
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 03 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 03 Tahun 03 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 2.534.000,- (Dua Juta Lima Ratus Tiga Puluh Empat Ribu
Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Baka, Kecamatan Tinangkung,
Kabupaten Banggai Kepulauan.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. RAHMANTO 16-04-1986 Suami Wiraswasta 11-02-2012 S
GAING, ST

2. ENZI THALITA 24-11-2012 Anak - - AK

ZAHRA GAING Kandung

3. ARFA AYSAR 31-10-2014 Anak - - AK

Kandung
SAFARAZ
GAING

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 24 Februari 2017

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan
Kabupaten Banggai Kepulauan
 dr. JAMES H.D. PINONTOAN GUSTINA R.AMBO TUO, A.Md.Kep
NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19890817 201101 2 009

Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Rizky Ihwandi Banet, A.Md. Kep NIP. 19930616 201503 1 001
2. Tempat, tanggal lahir : Banggai, 16 Juni 1993
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Pangkat / Golongan ruang : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
9. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 03 Tahun 00 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. . 1.654.480,- (Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Empat Ribu
Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Luksagu, Kec. Tinangkung, Kab. Banggai Kepulauan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. - - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 24 Februari 2017

Kepala UPT RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN RIZKY IHWANDI BANET, A.Md. Kep

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19930616 201503 1 001
Catatan :
S : Suami
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat

SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat, tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Status kepegawaian
6. Jab. Struktural/Fungsional
7. Pangkat / Golongan ruang
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat/Tempat Tinggal
: Rizky Ihwandi Banet, A.Md. Kep NIP. 19930616 201503 1 001
: Banggai, 16 Juni 1993
: Laki-laki
: Islam
: PNS
: Perawat Pelaksana
: Pengatur, II/c
: RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
: 05 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 00 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 05 Tahun 00 Bulan
: PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok
Sebesar Rp. 2.261.300,- (Dua Juta Dua Ratus Enam Puluh Satu Ribu
Tiga Ratus Rupiah).
: Desa Luksagu, Kec. Tinangkung, Kab. Banggai Kepulauan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp : ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. HADRAWATI 14-07-1989 ISTRI Honorer 21-01-2017 I
MALANDRE

d. Jumlah anak seluruhnya : -

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 05 Mei 2017

Kepala UPT RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN RIZKY IHWANDI BANET, A.Md. Kep

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19930616 201503 1 001
Catatan :
I : Istri
 SURAT KETERANGAN
MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DESMON A. NGGEKAN, A.Md.Kep NIP. 19831127 200902 1 005
2. Tempat, tanggal lahir : Okumel, 27 November 1983
3. Jenis kelamin : Laki - laki
4. Agama : Kristen
5. Status kepegawaian : PNS
6. Jab. Struktural/ : Kepala Seksi Keperawatan
Fungsional : -
7. Pangkat / Golongan ruang : Penata Muda Tkt. I, III/b
8. Pada Instansi, Dep/ : RSUD Trikora Salakan Kabupaten Banggai Kepulauan
Lembaga : -
9. Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 00 Bulan, masa kerja tambahan : 00 Tahun 11 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 06 Tahun 11 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015 dengan gaji pokok Sebesar Rp. 2.810.200,-
(Dua Juta Delapan Ratus Sepuluh Ribu Dua Ratus Rupiah).
11. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Tompudau, Kecamatan Tinangkung,
Kabupaten Banggai Kepulauan.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Disamping jabatan utama yang bersangkutan bekerja pula sebagai .............-..................
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ...............-.................sebulan
mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. : ...............-.................sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Tanggal Pekerjaan/

Hubungan Tanggal
No Istri/Suami/Anak Lahir Sekolah/ Ket
Keluarga Perkawinan
Tanggungan (Umur) Tidak
1. FILTA LOBOTI 09-03-1986 Istri PNS 07-06-2010 I

2. GABRIEL 05-05-2011 Anak SD - AK

ENGELBERTH Kandung
NGGEKAN

3. GEVARIEL 03-11-2017 Anak - - AK

Kandung
DANIELLO
NGGEKAN

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata tidak benar ( palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.

Mengetahui Salakan, 11 Januari 2018

Direktur RSUD Trikora Salakan Yang Menerangkan
Kabupaten Banggai Kepulauan

dr. JAMES H.D. PINONTOAN DESMON A. NGGEKAN, A.Md.Kep

NIP. 19770115 200501 2 007 NIP. 19831127 200902 1 005

Catatan :
I : Istri
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat