Tukin LINkayzh

FORMAT PENILAIAN KINERJA PEGAWAI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN
NAMA : LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

NIP : 19901102 201704 2 002
JABATAN : BIDAN DESA
INSTANSI : PUSKESMAS TATABA Bulan : Januari
Capaian Target Output Lampiran Keakuratan Bobot Nilai (Point) Jumlah Paraf
(Nyata dan Hasil Laporan (Diisi Diisi Atsan Nilai Keterangan Atasan
NO Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Kesesuaian Uraian/SKP Dengan Laporan Tugas Tambahan Atasan
Terukur) Pekerjaan/Kegiatan Langsung/Penilai Perhari Penilai
Langsung/Penilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rabu, 02 Januari
1 2019 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes
Kamis, 03 Januari
2 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes
2019
klien
Jumat, 04 Januari sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan mendapatkan
3 2019 1. Melaksankan asuhan kebidanan pada ibu dengan KB suntik kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB pelayanan KB
sederhana hormonal oral dan suntik suntik
4 Sabtu, 05 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di poskesdes

2019
sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan ibu hamil

Senin, 07 Januari 1. melakukan kunjungan rumah ibu hamil kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB mendapatkan mencatat di buku KIA
5 2019 sederhana hormonal oral dan suntik pemeriksaan
1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pada Menerim dan melakukan pemeriksaan pada pasien umum pasien
Selasa, 08 Januari Ny. H rawat jalan
6 2019 mendapatkan
pelayanan
Rabu, 09 Januari 1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pada pasien
7 2019 Ny. E Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien umum mendapatkan
rawat jalan pelayanan
8 Kamis, 10 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
1. melakukan kunjungan rumah ibu hamil
sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan ibu hamil
Jumad, 11 Januari kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB mendapatkan
9 2019 mencatat di buku KIA
sederhana hormonal oral dan suntik pemeriksaan
10 Sabtu, 12 Januari 1. melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
1. Melaksankan asuhan kebidanan pada ibu dengan KB suntik sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan
kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB klien
Senin, 14 Januari sederhana hormonal oral dan suntik mendapatkan
11 2019 pelayanan KB
suntik
Selasa, 15 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

12 2019
Rabu, 16 Januari
13 2019 1. melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes
14 Kamis, 17 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
sesuai uraian tugas no 20 Melaksanakan asuhan kebidanan terlaksananya
15 Jumat, 18 Januari 1. melakukan kegiatan posyandu dan melakukan ANC pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana memantau tumbuh kembang balita kegiatan
2019 hormonal oral dan suntik posyandu
Sabtu, 19 Januari
16 2019 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
Senin, 21 Januari 1. Melakukan kegiatan sebagai bidan desa di polindes
17 2019
1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pada 1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum
An. A rawat jalan
Selasa, 22 Januari
18 2019 2. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pada
Ny. U
Rabu, 23 Januari
19 2019 1.melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis sesuai dengan uraian tugas SKP (1,2,3,6, tertolongnya
tanpa masalah persalinan kala I pada Ny. L 8,10,12,13,14,15,21. meliputi 1. mempersiapkan pelayanan pasien Ny. L membuat partograf
kebidanan 2. melaksanakan anamnesa pasien pada kasus dengan bayi
fisiologi tanpa masalah 3. melaksanakan pemeriksaan fisik selamat
2. melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis pasien kasus fisiologis tanpa masalah 6. menyusun rencana
tanpa masalah persalinan kala II pada Ny. L operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
masalah 8 . mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis
3. melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah 10. mempersiapkan alat dan obat pada kasus
tanpa masalah persalinan kala II pada Ny. L fisiologis tanpa masalah 12. melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala I
20 Kamis 24 Januari 13. melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus
2019 4. melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis fisiologis tanpa masalah kala II 14. melaksanakan asuhan
tanpa masalah persalinan kala IV pada Ny. L kebidanan pad pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala III
15. melakasanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah kala IV 21. melakukan dokumentasi
pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah.
1. melakukan tugas sebagai bidan desa di poskesdes

21 Jumad 25 Januari
2019
1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pada 1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum
Sabtu, 26 Januari Ny. M rawat jalan pasien
22 2019 mendapatkan
pelayanan
sesuai uraian tugas no 20 Melaksanakan asuhan kebidanan

Senin 28 Januari 1. melakukan kunjungan rumah pada bayi pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana bayi nampak
23 memantau perkembangan bayi dan merawat tali pusat sehat
2019 hormonal oral dan suntik
Selasa 29 Januari 1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pada 1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pasien
24 An. A rawat jalan mendapatkan
2019 pelayanan
Rabu 30 Januari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di poskesdes
25 2019
1. melakukan tugas sebagai bidan desa di poskesdes
26 Kamis, 31 Januari
2019
Saya penilai yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab penuh atas kebenaran penilai kinerja ini beserta konsekwensi akibat yang ditimbulkan.
Labasiano,…………………….2019
Atasan Penilai
HARMANTO, SKM LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

NIP. 19830802 201101 1 009 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : PUSKESMAS TATABA Bulan : Februari
(Nyata dan Hasil Laporan (Diisi Diisi Atsan Nilai Keterangan Atasan
NO Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Kesesuaian Uraian/SKP Dengan Laporan Tugas Tambahan Atasan
Terukur) Pekerjaan/Kegiatan Langsung/Penilai Perhari Penilai
Langsung/Penilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumat, 01 februari
sabtu, 02 februari
2 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
2019
sesuai uraian tugas no 20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Senin, 04 februari ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral ibu hamil
3 2019 1. melakukan kunjungan rumah ibu hamil dan suntik mendapatkan mencatat di buku KIA
pemeriksaan
4 Rabu, 06 februari 1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada 1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada psien
2019 Ny. B umum rawat jalan
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus sesuai dengan uraian tugas SKP (1,2,3,6,
fisiologis tanpa masalah persalinan kala I pada Ny. R 8,10,12,13,14,15,21. meliputi 1. mempersiapkan pelayanan tertolingnya
kebidanan 2. melaksanakan anamnesa pasien pada kasus pasien Ny. R dan membuat partograf
fisiologi tanpa masalah 3. melaksanakan pemeriksaan fisik bayi selamat
pasien kasus fisiologis tanpa masalah 6. menyusun rencana
operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus masalah 8 . mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis
fisiologis tanpa masalah persalinan kala II pada Ny. R tanpa masalah 10. mempersiapkan alat dan obat pada kasus
fisiologis tanpa masalah 12. melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala I
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus 13. melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah persalinan kala III pada Ny. R fisiologis tanpa masalah kala II 14. melaksanakan asuhan
5 Kamis, 07 februari kebidanan pad pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala III
2019
15. melakasanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus
4. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala IV 21. melakukan dokumentasi
fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV pada Ny. R pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah.
6 Jumat, 08 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
Sabtu, 09 februari
7 2019 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan

klien
Senin, 11 februari 1. Melaksankan asuhan kebidanan pada ibu dengan KB suntik kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB mendapatkan
8 2019 sederhana hormonal oral dan suntik
pelayanan KB
suntik
1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada 1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada psien pasien
Selasa, 12 februari Tn. L umum rawat jalan mendapatkan
9 2019 pelayanan
Rabu, 13 februari
10 2019 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
sesuai uraian tugas no 20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada bayi nampak sehat
Kamis, 14 februari 1. melakukan kunjungan rumah pada bayi ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral
11 2019 memantau perkembangan bayi dan merawat tali pusat
dan suntik
Keakuratan
Capaian Target Output Lampiran Laporan (Diisi Bobot Nilai (Point) Jumlah Paraf
NO Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Kesesuaian Uraian/SKP Dengan Laporan Tugas Tambahan (Nyata dan Hasil Atasan Diisi Atsan Nilai Keterangan Atasan
Terukur) Pekerjaan/Kegiatan Langsung/Penilai) Langsung/Penilai Perhari Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
12 Jumat, 15 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
13 Sabtu, 16 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
sesuai uraian tugas no 20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada terlaksananya
Senin, 18 februari 1. melakukan kegiatan posyandu dan melakukan ANC ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral
kegiatan
14 2019 dan suntik
1. memantau tumbuh kembang balita
posyandu
sesuai dengan tugas no 20 melaksanakan asuhan kebidanan

15 Selasa, 19 februari 1. Melaksankan asuhan kebidanan pada ibu dengan KB suntik pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus sesuai dengan uraian tugas SKP (1,2,3,6, 8,10,12,13,14,15,21.
fisiologis tanpa masalah persalinan kala I pada Ny. O meliputi 1. mempersiapkan pelayanan kebidanan 2. melaksanakan tertolongnya pasien
anamnesa pasien pada kasus fisiologi tanpa masalah 3. Ny. O dan bayi membuat partograf
melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisiologis tanpa selamat
masalah 6. menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
kasus fisiologis tanpa masalah 8 . mempersiapkan pasien pada
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus kasus fisiologis tanpa masalah 10. mempersiapkan alat dan obat
fisiologis tanpa masalah persalinan kala II pada Ny. O pada kasus fisiologis tanpa masalah 12. melaksanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala I 13.
melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus masalah kala II 14. melaksanakan asuhan kebidanan pad pasien
fisiologis tanpa masalah persalinan kala III pada Ny. O kasus fisiologis tanpa masalah kala III 15. melakasanakan asuhan
kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala IV 21.
Rabu, 20 februari melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis
16 2019 tanpa masalah.
4. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus
fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV pada Ny. O
17 Kamis, 21 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada psien pasien
Jumat, 22 februari 1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada umum rawat jalan mendapatkan
18 2019 An. P
pelayanan
sesuai uraian tugas no 20 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
Sabtu, 23 februari 1. melakukan kunjungan rumah pada bayi ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral bayi nampak
19 2019 dan suntik
memantau perkembangan bayi dan merawat tali pusat
sehat
1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Menerima dan melakukan pemeriksaan pada psien umum
Ny. I rawat jalan pasien
mendapatkan
Senin, 25 februari pelayanan
20 2019
2. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada
Ny. S
Selasa, 26 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes membuat laporan dan PWS KIA
21 2019
1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
22 Rabu, 27 februari
2019
sesuai dengan tugas no 20 melaksanakan asuhan kebidanan klien

Kamis, 28 februari 1. Melaksankan asuhan kebidanan pada ibu dengan KB suntik pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana mendapatkan
23 2019
hormonal oral dan suntik pelayanan KB
suntik
Keakuratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Labasiano,…………………….2019
Atasan Penilai

NIP. 19830802 201101 1 009 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : PUSKESMAS TATABA Bulan : Maret
Laporan (Diisi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jumat, 01 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
1 2019
1. menerima dan melakukan pemeriksaan pasien umum pada Ny. S 1. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada psien
umum rawat jalan pasien
Sabtu, 02 Maret
2 2019 mendapatkan
pelayanan
3 Senin, 04 Maret Izin mengutian kegiatan MU di Salakan Izin mengutian kegiatan MU di Salakan
2019
Selasa, 05 Maret Izin mengutian kegiatan MU di Salakan Izin mengutian kegiatan MU di Salakan
4 2019
Rabu, 06 Maret Izin mengutian kegiatan MU di Salakan Izin mengutian kegiatan MU di Salakan
5 2019
Jumat, 08 Maret
Sabtu, 09 Maret sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan kebidanan ibu hamil
7 2019 1. melakukan kunjungan rumah ibu hamil pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal mendapatkan mencatat di buku KIA
oral dan suntik pemeriksaan
Senin, 11 Maret
9 Selasa, 12 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
klien
Rabu, 13 Maret 1. Melaksankan asuhan kebidanan pada ibu dengan KB suntik sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan kebidanan mendapatkan
10 2019
pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal
pelayanan KB
oral dan suntik
suntik
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis sesuai dengan uraian tugas SKP (1,7,9,11, 16,17,18,19 meliputi 1. tertolongnya pasien
bermasalah persalinan kala I pada Ny. U mempersiapkan pelayanan kebidanan 7. menyusun rencana Ny. U dan bayi membuat partograf
operasional pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 9. selamat
mempersiapkan pasien kasus fisiologis patologis kegawat
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis daruratan kebidanan 11. mempersiapkan alat dan obat pada kasus
bermasalah persalinan kala II pada Ny. U fisiologis patologis kegawat daruratan kebidanan 16. melaksanakan
asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah kala I
17. melaksanakan asuhan kebidanana pada pasien kasus fisiologis
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah kala II 18. melaksanakan asuhan kebidanan pada
Kamis, 14 Maret bermasalah persalinan kala III pada Ny. U pasien kasus fisiologis bermasalah kala III 19. melaksanakan asuhan
11 2019 kebidanan pada pasien kasus fisiologis bermasalah kala IV
4. Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis
bermasalah persalinan kala IV pada Ny. U
Jumat, 15 Maret
13 sabtu, 16 maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana terlaksananya
14 Senin, 18 Maret 1. melakukan kegiatan posyandu dan melakukan ANC 1. memantau tumbuh kembang balita kegiatan
posyandu
Keakuratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Selasa, 19 Maret 1. melakukan kunjungan rumah pada bayi pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana bayi nampak
15 2019 hormonal oral dan suntik memantau perkembangan bayi dan merawat tali pusat
sehat
Rabu, 20 Maret
16 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
2019
17 Kamis, 21 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

2019
Jumat, 22 Maret
1. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa sesuai dengan uraian tugas SKP (1,2,3,6, 8,10,12,13,14,15,21. tertolongnya pasien
masalah persalinan kala I pada Ny. W meliputi 1. mempersiapkan pelayanan kebidanan 2. melaksanakan Ny. O dan bayi membuat partograf
anamnesa pasien pada kasus fisiologi tanpa masalah 3. selamat
2. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa melaksanakan pemeriksaan fisik pasien kasus fisiologis tanpa
masalah persalinan kala II pada Ny. W masalah 6. menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada
kasus fisiologis tanpa masalah 8 . mempersiapkan pasien pada
kasus fisiologis tanpa masalah 10. mempersiapkan alat dan obat
3. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa pada kasus fisiologis tanpa masalah 12. melaksanakan asuhan
masalah persalinan kala III pada Ny. W kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala I 13.
melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa
masalah kala II 14. melaksanakan asuhan kebidanan pad pasien
4. Melaksanakan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa kasus fisiologis tanpa masalah kala III 15. melakasanakan asuhan
Sabtu, 23 Maret masalah persalinan kala IV pada Ny. W
19 2019 kebidanan pada pasien kasus fisiologis tanpa masalah kala IV 21.
melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis
tanpa masalah.
Senin, 25 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

20 2019
Selasa, 26 Maret
sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan
Rabu, 27 Maret 1. melakukan kunjungan rumah pada bayi kebidanan pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB bayi nampak
22 sederhana hormonal oral dan suntik memantau perkembangan bayi dan merawat tali pusat
2019 sehat
Kamis, 28 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

23 2019
Jumat, 29 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

24 2019
1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes
Sabtu, 30 Maret
25 2019 membuat PWS KIA
Labasiano,…………………….2019
Atasan Penilai

Keakuratan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
NIP. 19830802 201101 1 009 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
JABATAN : Kepala Ruangan Poli
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan Bulan : April 2019
Output Keakuratan Bobot Nilai

Laporan (Diisi (Point) Diisi Jumlah Paraf
NO Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Kesesuaian Uraian/SKP Dengan Tugas Tambahan Capaian Target (Nyata Lampiran Hasil Atasan Atsan Nilai Keterangan Atasan
Laporan dan Terukur) Pekerjaan/
Kegiatan Langsung / Langsung / Perhari Penilai
Penilai) Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Mengisi absen pagi
2. Mengikuti apel pagi
1. Senin, Alat dan bahan siap

01/4/ 2019 3. Mengecek kelengkapan alat dan bahan digunakan untuk pelayanan Dokumen
Sebagai Kepala ruangan poli poli inventaris barang
dalam ruang poli
4. Mengisi absen sore

3. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Ny. E pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny E
Selasa, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 120/80
2 02/4/ 2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 57 Kg, S: 36,7°C Status pasien poli

Rabu, 3. Menerima dan memriksa pasien bayi umur sesuai dengan uraian tugas no 20
3 03/4/ 22 hari dengan kasus susp opstruksi melaksanakan asuhan kebidanan pada Setelah dilakukan
ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB Dokumen Askeb
2019 pemeriksaan pada bayi
4. Mengisi absen sore sederhana hormonal oral dan suntik didapatkan hasil S: 37ᵒC, R:
42x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Jumat, Tn. R pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. R
4 05/ 4/ umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 110/0
2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 60 Kg, S: 36,5°C Status pasien poli
4 05/ 4/
2019

Senin, Tn. H pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. H
5 08/4/ umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 110/70
2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 60 Kg, S: 36,5°C Status pasien poli

An. I pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. H
Selasa, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 120x/m,
6 Ruangan Poli) R: 48x/m, BB : 5,6 Kg, S:
09/4/ 2019 Status pasien poli
36,5°C

Rabu, Ny. E pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny. E
7 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 110/70
10/4/2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 62 Kg, S: 37°C Status pasien poli

Tn. A pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. A
Kamis, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 100/70
8 11/ 4/ 2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 64 Kg, S: 36,4°C Status pasien poli

An. I pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. I
9 Jumat, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 120x/m,
12/4/2019 Ruangan Poli) R: 48x/m, BB : 7 Kg, S: 36,5°C Status pasien poli
Jumat,
9 12/4/2019

3. Melaksankan asuhan kebidanan pada ibu dengan KB sesuai dengan uraian tugas no 20 klien mendapatkan pelayanan
suntik melaksanakan asuhan kebidanan pada KB suntik
10 Senin, ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
15/4/2019
sederhana hormonal oral dan suntik

Nn. S pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Nn. S
11 Selasa, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 100/70
16/4/2019 Status pasien poli
Ruangan Poli) Mmhg, BB : 53 Kg, S: 36,7°C

Tn. S pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. S
12 Kamis, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 120/70
18/4/2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 70 Kg, S: 36,5°C Status pasien poli

Alat dan bahan siap

3. Mengecek kelengkapan alat dan bahan dalam ruang Sebagai kepala ruanagn poli digunakan untuk pelayanan Dokumen
poli poli inventaris barang
13 Senin,
22/4/2019 4. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Tn. A pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. A
umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 200/100
Ruangan Poli) Mmhg, BB : 79 Kg, S: 36,4°C Status pasien poli

Selasa,
14 23/4/2019
An. M pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. M
umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 118x/m,
Ruangan Poli) R: 50x/m, BB : 15 Kg, S: 36,5°C Status pasien poli
14 Selasa,
23/4/2019

15 Rabu, Nn. K pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Nn. K
24/4/2019 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 90/50
Ruangan Poli) Mmhg, BB : 42 Kg, S: 36,5°C, R Status pasien poli
24x/m

Nn. S pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny. I
20x/m
16 Kamis,
25/4/2019
Ny. L pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny. L
18x/m

Tn. Y pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. Y
17 Senin, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 130/90
29/4/2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 60 Kg, S: 36,8°C, R Status pasien poli
18x/m

18 Selasa,
30/4/2019
Tn. D pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. D
30/4/2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 49 Kg, S: 36,8°C, R Status pasien poli
16x/m

Jumlah Point Keseluruhan *
Capaian Rata-rata dalam Sebulan **
Apal, ...................... 2019
Atasan Penilai Yang Membuat Laporan
dr. ANDRI PURBIANTO LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan Bulan : Juni 2019
Keakuratan Bobot Nilai

Output
Kesesuaian Uraian / SKP Capaian Target (Nyata Lampiran Hasil Laporan (Diisi (Point) Diisi Jumlah Paraf
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Tugas Tambahan Atasan Atsan Nilai Keterangan Atasan
Dengan Laporan dan Terukur) Pekerjaan/
Langsung / Langsung / Perhari Penilai
Kegiatan Penilai) Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Ny. R Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny.R
10/6/ 2019 Ruangan Poli) Mmhg, R: 20 N: 87 Status pasien poli

Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Selasa, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn.M
2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Tn. M Ruangan Poli) Mmhg, R: 18 N: 56 Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. A Menerima dan melakukan setelah dilakukan
3 Rabu, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An.A
12/6/ 2019 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil R: 32 N: 118 Status pasien poli
Ruangan Poli) S:38,3°C

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.M Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Kamis, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. M
2019 Ruangan Poli) Mmhg, S: 36°C N:74x/m Status pasien poli
R:20x/m
5 Jumat,
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. J Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. J
5 Jumat, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasilTD: 110/70
14/6/ 2019 Ruangan Poli) Mmhg,N: 74x/m, R: 20x/m, S: Status pasien poli
36,5°C

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan ibu hamil pada Ny. R setelah dilakukan
Senin, dengan G1P0A0 pemeriksaan pada Ny. R
6 didapatkan hasil TD: 110/70
17/6/2019 sesuai dengan uraian tugas no 20 Mmhg, DJJ: 140x/m TFU: status kebidanan
35cm

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. H Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. P
18/6/ 2019 Ruangan Poli) Mmhg, N: 72x/m R:16x/m Status pasien poli

Rabu, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. A
8 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 130x/m,
19/6/2019
Ruangan Poli) R: 28x/m, S: 37,4°C Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. E Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. E
9 Kamis, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 125x/m,
20/6/2019 Ruangan Poli) R: 32x/m, S: 36,5°C, BB: 30kg Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. B Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny. B
10 Jumat, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 90/60
Status pasien poli
21/6/2019 Ruangan Poli) Mmhg, N: 60x/m, R:24

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. R Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Nn. E
Senin, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 110/90
11 24/6/2019 Ruangan Poli) Mmhg, R: 20x/m, S: 36,5°C N: Status pasien poli
72x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. V Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Selasa, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. V
12 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 122x/m, S:
25/6/2019 Ruangan Poli) 36,4°C R:20x/m, BB: 32kg Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.E Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. E
Rabu, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD:
13 Ruangan Poli) 110/70Mmhg, R:
18x/m,N:72x/m, S: 36°C

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. C Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Kamis, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. C
14 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N:139x/m,
27/6/2019 Ruangan Poli) R:24 S: 35,7°C Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. I Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny.I
Jumat, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 120/90
15 28/6/2019 Ruangan Poli) Mmhg, S: 36,4°C, R 28x/m, N: Status pasien poli
112x/m
Apal, ...................... 2019
Yang Membuat Laporan

Atasan Penilai
dr. ANDRI PURBIANTO

LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb
NIP. 19850502 201503 1 001
NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan Bulan : Mei 2019

Output
Kesesuaian Uraian / SKP Capaian Target (Nyata Lampiran Hasil Laporan (Diisi (Point) Diisi Jumlah Paraf
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Tugas Tambahan Atasan Atsan Nilai Keterangan Atasan
Dengan Laporan dan Terukur) Pekerjaan/
Langsung / Langsung / Perhari Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2. Mengikuti upacara HARDIKNAS
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Tn. H Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. H
Kamis, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 110/80
1 02/5/ 2019 Ruangan Poli) Mmhg, S: 36°C, R: 20 N: 74 Status pasien poli

sesuai dengan uraian tugas no
Jumat, 1,2,3,5,8,10,12,13,14,15 Setelah dilakukan
2 03/5/ pemeriksaan pada Ny. T di
2019 3. Menerima dan memeriksa pasien inpartu pada Ny. T dapatkan hasil TD; 100/70 Dokumen Askeb
Mmhg, S: 36,6°C, DJJ: 138x/m
TFU: 33cm

3. Melakukan pemeriksaan pasien pada By. Ny.T setelah dilakukan

3 Senin, pemeriksaan pada By.Ny. T
06/ 5/ 2019 sesuai dengan uraian tugas no 20 didapatkan hasil BB : Dokumen Askeb
4100gram, S: 36,7°C

Selasa, 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. L Menerima dan melakukan setelah dilakukan
4 07/5/ pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. L
2019 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 140/80
Ruangan Poli) Mmhg, S: 36°C N:76x/m Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. K Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Nn. K
5 Rabu, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasilTD: 90/60
08/5/ 2019 Ruangan Poli) Mmhg,N: 100x/m, R: 24x/m, Status pasien poli
S: 36,°C

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. S Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny. S
9/5/2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 58 Kg, S: 37°C Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. P Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Jumat, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. P
7 10/ 5/ umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 100/80
2019 Ruangan Poli) Mmhg, S: 35,9°C N: 96x/m Status pasien poli
R:20x/m

3. menerima dan melakukan pemeriksaan pada Ny. K dengan setelah dilakukan
G1P0A0 pemeriksaan pada Ny. K
didapatkan hasil TD: 120/80
Mmhg, R: 20x/m, S: 37°C N: Dokumen Askeb
80x/m
8 Senin, sesuai dengan uraian tugas no 20
13/5/2019
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. A
umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 130x/m,
Ruangan Poli) R: 28x/m, S: 37,4°C Status pasien poli

Selasa, 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. A Menerima dan melakukan setelah dilakukan
9 pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. A
14/5/2019 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 88x/m, R:
Ruangan Poli) 18x/m, S: 36,5°C, BB: 32kg Status pasien poli
10 Rabu,
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. A Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn.A
Ruangan Poli) Mmhg, N: 64x/m, S: 36,4°C Status pasien poli
10 Rabu, R:20
15/5/2019
11 Kamis,
16/5/2019 1. Mengisi absen pagi
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. R Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Ny. R
Ruangan Poli) Mmhg, R: 18x/m, S: 36,5°C N: Status pasien poli
52x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. Y Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Jumat, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. Y
12 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N: 90x/m, S:
17/5/2019 Ruangan Poli) 36,6°C R:26x/m Status pasien poli

Senin, 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.A Menerima dan melakukan setelah dilakukan
20/5/2019 pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. A
13 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD:
Ruangan Poli) 100/70Mmhg, R: Status pasien poli
20x/m,N:92x/m, S: 36,5°C

Selasa, 2. Mengikuti apel pagi
14 Status pasien poli
21/5/2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada An. M
4. Mengisi absen sore umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil N:96x/m,
Ruangan Poli) R:26 S: 38,3°C,
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. L Menerima dan melakukan setelah dilakukan
Rabu, pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. L
15 22/5/2019 umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 140/80
Ruangan Poli) Mmhg, S: 36°C, R 16x/m, N: Status pasien poli
76x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. Y
23/5/2019 Ruangan Poli) Mmhg, BB : 32Kg, S: 36,2°C, R Status pasien poli
24x/m

pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. D
Jumat, umum rawat jalan ( Kepala didapatkan hasil TD: 140/100
17 24/5/2019 Ruangan Poli) Mmhg, S: 36,5°C, R 16x/m Status pasien poli

pemeriksaan pada psien pemeriksaan pada Tn. D
27/5/2019 Ruangan Poli) Mmhg, S: 36,5°C, R 16x/m Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. Y setelah dilakukan
Menerima dan melakukan pemeriksaan pada Tn. Y
19 Selasa, didapatkan hasil TD: 150/70
28/5/2019 pemeriksaan pada psien
umum rawat jalan ( Kepala Mmhg, S: 36,5°C, R 28x/m, N: Status pasien poli
Ruangan Poli) 92x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. A setelah dilakukan
Menerima dan melakukan pemeriksaan pada Tn. A
20 Rabu, didapatkan hasil TD: 120/90
29/5/2019 pemeriksaan pada psien
umum rawat jalan ( Kepala Mmhg, S: 35,3°C, R 20x/m, N: Status pasien poli
Ruangan Poli) 110x/m

Jumat, Menerima dan melakukan
21 31/5/2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. R setelah dilakukan
pemeriksaan pada psien Status pasien poli
umum rawat jalan ( Kepala pemeriksaan pada Nn.R
Ruangan Poli) didapatkan hasil TD: 110/80
Mmhg, S: 36,3°C, R 20x/m, N:
80x/m
21 Jumat,
31/5/2019
Apal, ...................... 2019

Atasan Penilai

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002
FORMAT PENILAIAN

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan
Kesesuaian Uraian /
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja)
SKP Dengan Laporan
1 2 3 4
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Nn.M
Senin,
1 01/07/ 2019

Selasa,
2 02/07/
2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Tn. Y

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.R

Rabu,
3 03/07/
2019

Kamis,
4 04/07/
2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.M
Kamis,
4 04/07/
2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.W
Jumad
5
05/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada

Senin Ny.Ruti
6
08/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.M
Selasa
7
09/07/2019

Rabu
8
10/07/2019

9 Kamis
11/07/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.L
9 Kamis
11/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.B
Jumad
10
12/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.M
11 Senin
15/07/2019

Selasa
12
16/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.E
Rabu
13 17/07/2019

Kamis
14
18/07/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.A
Kamis
14
18/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.B
Jumad
15
19/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.S
16 Senin
22/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.I
Selasa
17
23/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.A
Rabu
18
24/07/2019

Kamis
19
25/07/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.M
Kamis
19
25/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.J
Jumad
20
26/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.H
21 Senin
29/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.A
TD:110/80 mmHg R:20 N:55
Selasa
22
30/07/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.L
TD:130/80 mmHg R: 28 N:70
Rabu,
23 31/07/2019
Saya penilai yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab penuh atas kebenaran penilai kinerja ini
Atasan Penilai
dr. ANDRI PURBIANTO

NIP. 19850502 201503 1 001
FORMAT PENILAIAN KINERJA PEGAWAI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPUL
Bulan : Juli 2019
Output Keakuratan
Bobot Nilai (Point)
Tugas Capaian Target Lampiran Hasil Laporan (Diisi
Diisi Atsan Langsung
Tambahan (Nyata dan Terukur) Pekerjaan/ Atasan Langsung / / Penilai
Kegiatan Penilai)
5 6 7 8 9
Menerima dan setelah dilakukan

melakukan pemeriksaan pada Nn.M
pemeriksaan pada didapatkan hasil TD:
psien umum 100/70 Mmhg, R: 32 N:
rawat jalan 106 Status pasien poli
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Tn.Y
psien umum 150/80 Mmhg, R: 20 N: 87
rawat jalan Status pasien poli
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Ny.R
pemeriksaan pada didapatkan hasil 90/70 R:
psien umum 32 N:63
( Kepala Ruangan
Poli)
melakukan pemeriksaan pada An.M
pemeriksaan pada didapatkan hasil R:24
psien umum N:108 S:36,2
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Tn.W
pemeriksaan pada didapatkan hasil TD :
psien umum 119/80 R:24 N:66
( Kepala Ruangan
Poli)

( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Tn.M
( Kepala Ruangan
Poli)

( Kepala Ruangan
Poli)
melakukan pemeriksaan pada Nn.L
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada An.B
psien umum N:99 S:36,3°C
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada An.M
psien umum N:103 S:36,7°C
( Kepala Ruangan
Poli)

( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Nn.E
( Kepala Ruangan
Poli)
melakukan pemeriksaan pada Nn.A
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada An.B
psien umum N:99 S:36,3°
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Ny.S
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Ny.I
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Nn.A
psien umum 120/70 R:25 N:793
( Kepala Ruangan
Poli)
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Nn.J
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada An.H
psien umum N:82 S: 36,3°C
( Kepala Ruangan
Poli)

( Kepala Ruangan
Poli)

( Kepala Ruangan
Poli)
Jumlah Point Keseluruhan

Capaian Rata-rata dalam Sebulan
tas kebenaran penilai kinerja ini beserta konsekwensi akibat yang ditimbulkan.
Apal, ...................... 2019


NIP. 19901102 201704 2 002
TEN BANGGAI KEPULAUAN
2019
Jumlah Nilai Paraf Atasan

Keterangan
Perhari Penilai
10 11 12
*
**
Md.Keb
02
FORMAT PENILAIAN K

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Kesesuaian Uraian /

SKP Dengan Laporan
1 2 3 4
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Tn.N
Kamis
1 01/08/ 2019

Jumad
2 02/08/
2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Nn.I

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.L
Senin
3 05/08/
2019

Selasa
4 06/08/
2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.P
Selasa
4 06/08/
2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.R
Rabu
5
07/08/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.S
6 Kamis
08/08/2019

Jumad
7
09/08/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.E
Senin
8 12/08/2019

9 Selasa
13/08/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.A
9 Selasa
13/08/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.B
Rabu
10
14/08/2019

11 Kamis
15/08/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.I
12 Jumad
16/08/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.E
Senin
13 19/08/2019

14 Selasa
20/08/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.R
14 Selasa
20/08/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.D
Rabu
15
21/08/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.P
16 Kamis
22/08/2019
Saya penilai yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab penuh atas kebenaran penilai kinerja ini bes
Atasan Penilai
dr. ANDRI PURBIANTO

NIP. 19850502 201503 1 001
FORMAT PENILAIAN KINERJA PEGAWAI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAU
Bulan : Agustus 2019
Output Keakuratan
Bobot Nilai (Point)
Tugas Capaian Target Lampiran Hasil Laporan (Diisi Diisi Atsan Langsung
Tambahan (Nyata dan Terukur) Pekerjaan/ Atasan Langsung /
/ Penilai
Kegiatan Penilai)
5 6 7 8 9

melakukan pemeriksaan pada Tn.N
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Nn.I
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Ny.L
pemeriksaan pada didapatkan hasil 90/70
psien umum mmHg R: 32 N:63
( Kepala Ruangan
Poli)
melakukan pemeriksaan pada Tn.P
pemeriksaan pada didapatkan hasil
psien umum TD:120/70 R:28 N:100
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Tn.R
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Tn.S
( Kepala Ruangan
Poli)

( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Ny.E
( Kepala Ruangan
Poli)
melakukan pemeriksaan pada Tn.A
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Tn.B
psien umum TD:180/90 R:36 N:89
( Kepala Ruangan
Poli)

psien umum TD;110/90 R:30 N:100
( Kepala Ruangan
Poli)

( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Nn.E
( Kepala Ruangan
Poli)
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Ny.D
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada Tn.P
psien umum 1180/80 R:29 N:70
( Kepala Ruangan
Poli)
Jumlah Point Keseluruhan

Capaian Rata-rata dalam Sebulan
tas kebenaran penilai kinerja ini beserta konsekwensi akibat yang ditimbulkan.
Apal, ...................... 2019

NIP. 19901102 201704 2 002
TEN BANGGAI KEPULAUAN
stus 2019
Jumlah Nilai Keterangan Paraf Atasan

Perhari Penilai
10 11 12
*
**
Md.Keb
02

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan Bulan : September 2019
Output Keakuratan Bobot Nilai

Kesesuaian Uraian / Tugas Capaian Target Lampiran Hasil Laporan (Diisi (Point) Diisi Atsan Jumlah Nilai Paraf Atasan
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) Keterangan
SKP Dengan Laporan Tambahan (Nyata dan Terukur) Pekerjaan/ Atasan Langsung / Langsung / Perhari Penilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien An. A Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada An.A
pemeriksaan pada didapatkan hasil R: 20x/m
Selasa psien umum N: 97x/m BB: 15 Kg
1 rawat jalan
( Kepala Ruangan
Poli)

melakukan pemeriksaan pada An. R
pemeriksaan pada didapatkan hasil R: 16x/m
2 Rabu psien umum N: 90x/m
04/09/ 2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien An. R rawat jalan Status pasien poli
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. H Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada Tn. H
Kamis psien umum 110/80 mmHg R: 16x/m
3 rawat jalan N:75x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

Jumat
4 06/09/ 2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.S Menerima dan setelah dilakukan
Jumat psien umum TD:120/70 mmHg
4
06/09/ 2019 rawat jalan R:24x/m N:72x/m Status pasien poli
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. R Menerima dan setelah dilakukan
Kamis psien umum 110/90mmHg R:24x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. I Menerima dan setelah dilakukan
Jumat psien umum 90/70 mmHg R:24x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

sesuai dengan uraian setelah dilakukan
tugas no pemeriksaan pada Ny.R
1,2,3,5,8,10,12,13,14,15 didapatkan hasil TD :
Senin 110/80mmHg R:20x/m
7 N:80x/m
16/09/2019 3. Menerima dan memeriksa pasien inpartu pada Ny. R Dokumen Askeb

8 Selasa
17/09/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.U Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada Ny.U
Selasa psien umum 120/70mmHg R:26x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada setelah dilakukan
By.Ny. K pemeriksaan pada
By.Ny.K didapatkan hasil
Rabu BB: 3,9Kg S: 36,8°C
9 sesuai dengan uraian
18/09/2019 Dokumen Askeb
tugas no 20

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.D Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada Tn.D
psien umum TD:110/90mmHg
10 Kamis rawat jalan R:26x/m N:86x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.Y Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada Ny.Y
Jumat psien umum TD;160/100mmHg
11 rawat jalan R:20x/m N:88x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.A Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada An.A
12 Senin psien umum 100/80mmHg R:28x/m
23/09/2019 rawat jalan N:80x/m Status pasien poli
( Kepala Ruangan
Poli)
Senin
12 23/09/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.A Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada Ny.A
Selasa psien umum 110/80mmHg R:18x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.S Menerima dan setelah dilakukan
Rabu psien umum 120/80mmHg R:20x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. M Menerima dan setelah dilakukan
psien umum 110/80mmHg R:24x/m
15 Kamis rawat jalan N:78x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.P Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada Ny.P
16 Jumat psien umum 110/80 mmHg R:28x/m
27/09/2019 rawat jalan N:70x/m Status pasien poli
( Kepala Ruangan
Poli)

17 Senin
30/09/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. F Menerima dan setelah dilakukan
melakukan pemeriksaan pada Nn. F
Senin psien umum 110/80 mmHg R:28x/m
( Kepala Ruangan
Poli)

Apal, ...................... 2019

Atasan Penilai

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan Bulan : Oktober 2019

Kesesuaian Uraian / Capaian Target (Nyata Output Lampiran Laporan (Diisi (Point) Diisi Jumlah Nilai Paraf Atasan
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) SKP Dengan Laporan Tugas Tambahan dan Terukur) Hasil Pekerjaan/ Atasan Atsan Langsung / Perhari Keterangan Penilai
Kegiatan Langsung / Penilai
Penilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Tn. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Tn.M didapatkan hasil
1 umum rawat jalan ( Kepala TD: 130/100mmHg R: 20x/m N:
Ruangan Poli) 61x/m

Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Rabu pemeriksaan pada psien pada An. R didapatkan hasil R:
2 02/10/2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien An. M umum rawat jalan ( Kepala 20x/m N: 90x/m Status pasien poli
Ruangan Poli)

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. A Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
3 Kamis pemeriksaan pada psien pada Tn. A didapatkan hasil TD:
03/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala 110/80 mmHg R: 20x/m Status pasien poli
Ruangan Poli) N:71x/m

4 1. Mengisi absen pagi
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. F Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Nn. F didapatkan hasil
umum rawat jalan ( Kepala TD:110/70 mmHg R:24x/m
Jumat Ruangan Poli) N:72x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Senin pemeriksaan pada psien pada Tn. M didapatkan hasil TD
5 umum rawat jalan ( Kepala :130/80mmHg R:20x/m

6 Selasa
08/10/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. T Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny.T didapatkan hasil TD :
6 umum rawat jalan ( Kepala 90/80 mmHg R:16x/m Status pasien poli
08/10/2019

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. S Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Ny.R didapatkan hasil TD :
7 Rabu umum rawat jalan ( Kepala 110/80mmHg R:20x/m
09/10/2019 Ruangan Poli) N:80x/m Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. D Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Kamis pemeriksaan pada psien pada Ny. D didapatkan hasil TD
8 10/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala :120/70mmHg R:26x/m
Ruangan Poli) N:70x/m Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.D Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Jumat pemeriksaan pada psien pada Tn. D didapatkan hasil
9 11/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala TD :130/70mmHg R:26x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.S Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Senin pemeriksaan pada psien pada Ny.S didapatkan hasil
10 umum rawat jalan ( Kepala TD:110/90mmHg R:26x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. T Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Tn. T didapatkan hasil
11 umum rawat jalan ( Kepala TD;150/90mmHg R:20x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada ny.S Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Ny.S didapatkan hasil TD :
12 Rabu umum rawat jalan ( Kepala 110/70mmHg R:24x/m

13 Kamis
17/10/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.A Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Kamis pemeriksaan pada psien pada Ny.A didapatkan hasil

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.B Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Senin pemeriksaan pada psien pada An.B didapatkan hasil
14 21/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala R:20x/m N:75x/m
Ruangan Poli) Status pasien poli

Selasa pemeriksaan pada psien pada Tn.M didapatkan hasil TD:
15 22/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala 110/80mmHg R:24x/m

Rabu pemeriksaan pada psien pada Ny.A didapatkan hasil
16 umum rawat jalan ( Kepala TD :110/80 mmHg R:28x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. L Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Kamis pemeriksaan pada psien pada Ny.L didapatkan hasil TD :
17 umum rawat jalan ( Kepala 110/80 mmHg R:28x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
18 Jumat pemeriksaan pada psien pada Nn. M didapatkan hasil Status pasien poli
25/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala TD :110/80 mmHg R:16x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.A Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
19 Senin pemeriksaan pada psien pada An. A didapatkan hasil Status pasien poli
28/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala R:24x/m N:90x/m
Ruangan Poli)
4. Mengisi absen sore Oktober

20 Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny.L didapatkan hasil TD : Status pasien poli
29/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala 140/100 mmHg R:20x/m
Selasa 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.L pemeriksaan pada psien pada Ny.L didapatkan hasil TD :

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. B Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Rabu pemeriksaan pada psien pada Tn.B didapatkan hasil TD :
21 30/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala 110/100 mmHg R:20x/m Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.I Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
22 Kamis pemeriksaan pada psien pada Ny.I didapatkan hasil TD : Status pasien poli
23

Apal, ...................... 2019

Atasan Penilai

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan Bulan : November 2019

Penilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Ny. A Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny.A didapatkan hasil
Ruangan Poli) 71x/m

Rabu pemeriksaan pada psien pada Tn. G didapatkan hasil
2 06/11/2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Tn. G umum rawat jalan ( Kepala TD: 140/100 R: 20x/m N: Status pasien poli
Ruangan Poli) 90x/m

3 Kamis pemeriksaan pada psien pada Tn. A didapatkan hasil TD:
07/11/2019 umum rawat jalan ( Kepala 110/80 mmHg R: 20x/m Status pasien poli

2. Mengikuti kerja bakti
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. W Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Ny. W didapatkan hasil
Jumat Ruangan Poli) N:72x/m
4 08/11/2019 Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. R Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Senin pemeriksaan pada psien pada Tn. R didapatkan hasil
5 umum rawat jalan ( Kepala TD :130/80mmHg R:20x/m

6 Selasa
12/11/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. H Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny.H didapatkan hasil
6 umum rawat jalan ( Kepala TD :110/80 mmHg R:16x/m Status pasien poli
12/11/2019

pemeriksaan pada psien pada Tn.M didapatkan hasil
7 Rabu umum rawat jalan ( Kepala TD :120/80mmHg R:20x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Kamis W pemeriksaan pada psien pada Nn. W didapatkan hasil

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.N Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Jumat pemeriksaan pada psien pada Tn. N didapatkan hasil

Senin pemeriksaan pada psien pada Tn. R didapatkan hasil
10 umum rawat jalan ( Kepala TD:110/90mmHg R:20x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny.M didapatkan hasil

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. R Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Nn. R didapatkan hasil TD
12 Rabu umum rawat jalan ( Kepala :110/70mmHg R:22x/m

13 Jumat
22/11/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.S Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Jumat pemeriksaan pada psien pada Nn.S didapatkan hasil TD:

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
14 umum rawat jalan ( Kepala TD: 120/70mmHg R:20x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. N Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Tn.N didapatkan hasil TD:

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Rabu pemeriksaan pada psien pada Ny.M didapatkan hasil TD
16 umum rawat jalan ( Kepala :120/80 mmHg R:26x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. K Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Kamis pemeriksaan pada psien pada Tn.K didapatkan hasil TD :

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.L Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
18 Jumat pemeriksaan pada psien pada Tn.L didapatkan hasil TD : Status pasien poli

19 Senin pemeriksaan pada psien pada An. A didapatkan hasil Status pasien poli
Ruangan Poli)


Apal, ...................... 2019

Atasan Penilai

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002
INSTANSI : RS Pratama Bilabanggai Buko Selatan Bulan : November 2019

Penilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Nn. R Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Senin pemeriksaan pada psien pada Nn. R didapatkan hasil
Ruangan Poli) 72x/m

Selasa pemeriksaan pada psien pada Tn. K didapatkan hasil
2 03/12/2019 3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Tn. K umum rawat jalan ( Kepala TD: 140/100 R: 20x/m N: Status pasien poli
Ruangan Poli) 92x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.N Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
3 Rabu pemeriksaan pada psien pada An. N didapatkan hasil R:
04/12/2019 umum rawat jalan ( Kepala 20x/m N:94x/m Status pasien poli
Ruangan Poli)

4 1. Mengisi absen pagi
pemeriksaan pada psien pada Tn.A didapatkan hasil
Kamis Ruangan Poli) N:70x/m

2. Mengikuti Kerja Bakti
Jumat pemeriksaan pada psien pada Tn. M didapatkan hasil TD
5 umum rawat jalan ( Kepala :130/80mmHg R:16x/m

6 Senin
09/12/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.A Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Senin pemeriksaan pada psien pada Nn. A didapatkan hasil TD
6 umum rawat jalan ( Kepala :110/80 mmHg R:20x/m Status pasien poli
09/12/2019

pemeriksaan pada psien pada Ny.A didapatkan hasil
7 Selasa umum rawat jalan ( Kepala TD :120/80mmHg R:20x/m

Rabu pemeriksaan pada psien pada Tn. R didapatkan hasil

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.N Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Kamis pemeriksaan pada psien pada Tn. N didapatkan hasil

2. Mengikuti Kerja Bakti
pemeriksaan pada psien pada Tn. R didapatkan hasil
10 Jumat umum rawat jalan ( Kepala TD:110/90mmHg R:20x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny.M didapatkan hasil

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. R Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Nn. R didapatkan hasil TD
12 Rabu umum rawat jalan ( Kepala :110/70mmHg R:22x/m

13 Jumat
22/11/2019
3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn.S Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Jumat pemeriksaan pada psien pada Nn.S didapatkan hasil TD:

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
14 umum rawat jalan ( Kepala TD: 120/70mmHg R:20x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. N Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Selasa pemeriksaan pada psien pada Tn.N didapatkan hasil TD:

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Rabu pemeriksaan pada psien pada Ny.M didapatkan hasil TD
16 umum rawat jalan ( Kepala :120/80 mmHg R:26x/m

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. K Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Kamis pemeriksaan pada psien pada Tn.K didapatkan hasil TD :

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.L Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
18 Jumat pemeriksaan pada psien pada Tn.L didapatkan hasil TD : Status pasien poli

Senin pemeriksaan pada psien pada An. A didapatkan hasil Status pasien poli
Ruangan Poli)


3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. B Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
Rabu pemeriksaan pada psien pada Tn.B didapatkan hasil TD :
21 30/10/2019 umum rawat jalan ( Kepala 110/100 mmHg R:20x/m Status pasien poli

3. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny.I Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
22 Kamis pemeriksaan pada psien pada Ny.I didapatkan hasil TD : Status pasien poli
23

Apal, ...................... 2019

Atasan Penilai

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002

Kesesuaian Uraian / Capaian Target (Nyata Output Lampiran Laporan (Diisi (Point) Diisi Jumlah Nilai
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) SKP Dengan Laporan Tugas Tambahan dan Terukur) Hasil Pekerjaan/ Atasan Atsan Langsung / Perhari Keterangan
Penilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Ny. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Ny. M didapatkan hasil
Rabu umum rawat jalan ( Kepala TD: 120/70mmHg R: 20x/m N:
1 Ruangan Poli) 70x/m Status pasien poli
01/04/2020
3. Mengisi absen siang

pemeriksaan pada psien pada Ny. S didapatkan hasil
Kamis 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Ny. S umum rawat jalan ( Kepala TD: 140/100 R: 20x/m N: Status pasien poli
2 02/04/2020 Ruangan Poli) 86x/m

pemeriksaan pada psien pada An. D didapatkan hasil R:
Jumat umum rawat jalan ( Kepala 20x/m N:92x/m
3 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.D Ruangan Poli) Status pasien poli
03/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Tn.N didapatkan hasil
Senin umum rawat jalan ( Kepala TD:110/70 mmHg R:20x/m
4 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. N Ruangan Poli) N:74x/m Status pasien poli
06/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Ny. K didapatkan hasil
5 Selasa 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. K umum rawat jalan ( Kepala TD :140/1000mmHg R:16x/m Status pasien poli
07/04/2020 Ruangan Poli) N:76x/m

pemeriksaan pada psien pada Tn. E didapatkan hasil
Rabu umum rawat jalan ( Kepala TD :130/80 mmHg R:20x/m
6 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. E Ruangan Poli) N:66x/m Status pasien poli
08/04/2020

7 Kamis
09/04/2020
pemeriksaan pada psien pada Tn. S didapatkan hasil
Kamis umum rawat jalan ( Kepala TD :120/70mmHg R:22x/m
7 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.S Ruangan Poli) N:88x/m Status pasien poli
09/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Ny. L didapatkan hasil
Senin umum rawat jalan ( Kepala TD :140/90mmHg R:20x/m
8 13/04/2020 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. L Ruangan Poli) N:73x/m Status pasien poli

Selasa umum rawat jalan ( Kepala TD :110/70mmHg R:22x/m
9 14/04/2020 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. S Ruangan Poli) N:77x/m Status pasien poli

pemeriksaan pada psien pada An. S didapatkan hasil
Kamis umum rawat jalan ( Kepala R:20x/m N:88x/m
10 16/04/2020 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. S Ruangan Poli) Status pasien poli

Jumat umum rawat jalan ( Kepala TD :120/70mmHg R:20x/m
11 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. R Ruangan Poli) N:87x/m Status pasien poli
17/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Ny.S didapatkan hasil TD:
Senin umum rawat jalan ( Kepala 160/100mmHg R:20x/m

pemeriksaan pada psien pada Tn.P didapatkan hasil TD:
Selasa umum rawat jalan ( Kepala 120/80mmHg R:16x/m
13 21/04/2020 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.P Ruangan Poli) N:78x/m Status pasien poli

pemeriksaan pada psien pada Tn.S didapatkan hasil TD:
Rabu umum rawat jalan ( Kepala 120/80mmHg R:22x/m
14 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. S Ruangan Poli) N:78x/m Status pasien poli
22/04/2020

15 Kamis
23/04/2020
2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. N Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Nn.N didapatkan hasil
Kamis umum rawat jalan ( Kepala TD :110/80 mmHg R:20x/m

Jumat umum rawat jalan ( Kepala TD :120/80 mmHg R:24x/m
16 Ruangan Poli) N:81x/m Status pasien poli
24/04/2020

2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.S Menerima dan melakukan
17 Senin pemeriksaan pada psien Status pasien poli
27/04/2020 umum rawat jalan ( Kepala
Ruangan Poli)

Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny. T didapatkan hasil
18 28/04/2020 umum rawat jalan ( Kepala TD :140/90 mmHg R:20x/m Status pasien poli

2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. H
19 Rabu pemeriksaan pada psien pada Tn. H didapatkan hasil Status pasien poli

2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. J
20 Kamis pemeriksaan pada psien pada Tn.J didapatkan hasil TD : Status pasien poli

Apal, ...................... 2020

Atasan Penilai

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002

NIP : 19901102 201704 2 002

Kesesuaian Uraian / Capaian Target (Nyata Output Lampiran Laporan (Diisi (Point) Diisi Jumlah Nilai
No. Tgl. Kegiatan Yang Dilakukan (Aktifitas Kerja) SKP Dengan Laporan Tugas Tambahan dan Terukur) Hasil Pekerjaan/ Atasan Atsan Langsung / Perhari Keterangan
Penilai)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Ny. M Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Ny. M didapatkan hasil
Rabu umum rawat jalan ( Kepala TD: 120/70mmHg R: 20x/m N:
1 Ruangan Poli) 70x/m Status pasien poli
01/04/2020

Kamis 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pada pasien Ny. S umum rawat jalan ( Kepala TD: 140/100 R: 20x/m N: Status pasien poli
2 02/04/2020 Ruangan Poli) 86x/m

pemeriksaan pada psien pada An. D didapatkan hasil R:
Jumat umum rawat jalan ( Kepala 20x/m N:92x/m
3 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An.D Ruangan Poli) Status pasien poli
03/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Tn.N didapatkan hasil
Senin umum rawat jalan ( Kepala TD:110/70 mmHg R:20x/m
4 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. N Ruangan Poli) N:74x/m Status pasien poli
06/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Ny. K didapatkan hasil
5 Selasa 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. K umum rawat jalan ( Kepala TD :140/1000mmHg R:16x/m Status pasien poli
07/04/2020 Ruangan Poli) N:76x/m

pemeriksaan pada psien pada Tn. E didapatkan hasil
Rabu umum rawat jalan ( Kepala TD :130/80 mmHg R:20x/m
6 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. E Ruangan Poli) N:66x/m Status pasien poli
08/04/2020

7 Kamis
09/04/2020
pemeriksaan pada psien pada Tn. S didapatkan hasil
Kamis umum rawat jalan ( Kepala TD :120/70mmHg R:22x/m
7 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.S Ruangan Poli) N:88x/m Status pasien poli
09/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Ny. L didapatkan hasil
Senin umum rawat jalan ( Kepala TD :140/90mmHg R:20x/m
8 13/04/2020 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Ny. L Ruangan Poli) N:73x/m Status pasien poli

Selasa umum rawat jalan ( Kepala TD :110/70mmHg R:22x/m

pemeriksaan pada psien pada An. S didapatkan hasil
Kamis umum rawat jalan ( Kepala R:20x/m N:88x/m
10 16/04/2020 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada An. S Ruangan Poli) Status pasien poli

Jumat umum rawat jalan ( Kepala TD :120/70mmHg R:20x/m
11 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. R Ruangan Poli) N:87x/m Status pasien poli
17/04/2020

pemeriksaan pada psien pada Ny.S didapatkan hasil TD:
Senin umum rawat jalan ( Kepala 160/100mmHg R:20x/m

pemeriksaan pada psien pada Tn.P didapatkan hasil TD:
Selasa umum rawat jalan ( Kepala 120/80mmHg R:16x/m
13 21/04/2020 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.P Ruangan Poli) N:78x/m Status pasien poli

pemeriksaan pada psien pada Tn.S didapatkan hasil TD:
Rabu umum rawat jalan ( Kepala 120/80mmHg R:22x/m
14 2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. S Ruangan Poli) N:78x/m Status pasien poli
22/04/2020

15 Kamis
23/04/2020
2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Nn. N Menerima dan melakukan setelah dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan pada psien pada Nn.N didapatkan hasil
Kamis umum rawat jalan ( Kepala TD :110/80 mmHg R:20x/m

Jumat umum rawat jalan ( Kepala TD :120/80 mmHg R:24x/m
16 Ruangan Poli) N:81x/m Status pasien poli
24/04/2020

2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn.S Menerima dan melakukan
17 Senin pemeriksaan pada psien Status pasien poli
27/04/2020 umum rawat jalan ( Kepala
Ruangan Poli)

Selasa pemeriksaan pada psien pada Ny. T didapatkan hasil
18 28/04/2020 umum rawat jalan ( Kepala TD :140/90 mmHg R:20x/m Status pasien poli

2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. H
19 Rabu pemeriksaan pada psien pada Tn. H didapatkan hasil Status pasien poli

2. Menerima dan melakukan pemeriksaan pasien pada Tn. J
20 Kamis pemeriksaan pada psien pada Tn.J didapatkan hasil TD : Status pasien poli

Apal, ...................... 2020

Atasan Penilai

NIP. 19850502 201503 1 001 NIP. 19901102 201704 2 002

Tukin LINkayzh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tukin LINkayzh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENILAIAN KINERJA PEGAWAI DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

NAMA : LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

4 Sabtu, 05 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di poskesdes

sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan ibu hamil

8 Kamis, 10 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

10 Sabtu, 12 Januari 1. melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

Selasa, 15 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

14 Kamis, 17 Januari 1. Melaksanakan tugas sebagai bidan desa di polindes

1. melakukan tugas sebagai bidan desa di poskesdes

sesuai uraian tugas no 20 Melaksanakan asuhan kebidanan

HARMANTO, SKM LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

NAMA : LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

6 Jumat, 08 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

sesuai dengan uraian tugas no 20 melaksanakan asuhan

12 Jumat, 15 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

13 Sabtu, 16 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

sesuai dengan tugas no 20 melaksanakan asuhan kebidanan

17 Kamis, 21 februari 1. melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

sesuai dengan tugas no 20 melaksanakan asuhan kebidanan klien

HARMANTO, SKM LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

NAMA : LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

9 Selasa, 12 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

13 sabtu, 16 maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

17 Kamis, 21 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

Senin, 25 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

Kamis, 28 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

Jumat, 29 Maret 1. Melakukan tugas sebagai bidan desa di polindes

HARMANTO, SKM LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

NAMA : LINDA PURNAWATI YAHYA, A.Md.Keb

Output Keakuratan Bobot Nilai

1. Senin, Alat dan bahan siap

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

Alat dan bahan siap

5. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

5. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi

4. Mengisi absen sore

1. Mengisi absen pagi