SUARAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : PUTRAWADI, SH

Alamat : Dsn. Jelitong, Dsa. Rempek, Kec. Gangga, KLU

Nomer hp : 082341003915

Jabatan di organisasi lembaga : Kepala Madrasah

Nama badan organisasi lembaga : MTs. Al Mujahidin Al Majidiyah NW Jelitong

Dengan ini menyatakan bahwa :

Penerimaan dana belanja Hibah/Bantuan Sosial di Privinsi NTB tahun anggaran 2020 sebesar
Rp. 75.000.000 (Tujuhpuluh Lima Juta Rupiah) untuk pembangunan Ruang Kelas Baru
(RKB) telah di gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sesuai yang
tercantum dalam naskah Hibah Daerah (NPHD)

Apabila di kemudian hari terdapat kekurangan / kesalahan dan kerugian daerah atas bantuan
dana tersebut, saya bersedia untuk bertanggung jawab, mengembalikan / menyetor kerugian
daerah tersebut kerekening Kas daerah dan di kenakan sanksi adminisrasi serta pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Jelitong, 30 Desember 2020

Penerima,

PUTRAWADI, SH
LAPORAN KEUANGAN

1. Realisasi penerimaan dan pengeluaran dana MTs. Al Mujahidin Al Majidiyah NW

Jelitong Dana Belanja Hibah tersebut diterima melalui Rekening Madrasah Nomor
505-03.02440.01-4 Pada Bank NTB KCP SYARIAH PEMENANG pada tanggal 23
Juli 2020 realisasi Dana Belanja Hibah tahun 2020 sebesar 75.000.000 dan
penggunaan dananya sebesar 75.000.000 sehingga terdapat saldo dana sebesar Rp. 0
2. Rincian penerimaan dana dan penggunaan dana Hibah tahun Anggaran 2020 dapat
dilihat pada tabel sebagai berikut :

NO Uraian Penggunaan RAB Realisasi Saldo Persentase

1 Pekerjaan Rp. 3.600.000 Rp. 3.600.000 Rp. 71.400.000 5 %
Persiapan
2 Pekerjaan Rp. 10.000.000 Rp. 10.000.000 Rp. 61.400.000 13,3%
Pasangan
3 Pekerjaan Rp. 18.222.000 Rp. 18.222.000 Rp. 43.178.000 24,3%
Pelesteran
4 Pekerjaan Beton Rp. 20.393.000 Rp. 20.393.000 Rp. 22.785.000 27,2%

5 Pekerjaan Kusen, Rp. 7.396.000 Rp. 7.396.000 Rp. 15.389.000 9,86%

Pintu/Jendela
6 Pekerjaan Lantai Rp. 10.488.000 Rp. 10.488.000 Rp. 4.901.000 14%

7 Pekerjaan Penutup Rp. 3.384.000 Rp. 3.384.000 Rp. 1.517.000 4,5%

Atap
8 Pekerjaan Rp. 1.517.000 Rp. 1.517.000 Rp. 0 2,02%
Pengecatan

TOTAL Rp.75.000.000 Rp.75.000.000 Rp. 0

100%

Jelitong, 30 Desember 2020

Kepala Madrasah,

PUTRAWADI, SH