QUISIONER INVESTIGASI WARGA

Pada hari ini tanggal ....... bulan ........... tahun ........... dilakukan investigasi pada Site ...........................
PID ...................... Lat........................... Long.......................... untuk kejadian induksi petir warga,
dengan team investigasi :

Nama :
NIK :
Alamat :

Telah melakukan wawancara dengan warga yang mengalami inpact dari sambaran petir dengan hasil
sebagai berikut :
Nama Warga :
Umur :
NIK :
Informasi waktu kejadian induksi petir : hari ........ tanggal ........ jam ..........
Informasi KWH PLN, MCB terpasang ........ Ampere, ........ Phase, .......... Watt
informasi kerugian yang ditimbulkan ....................... jumlah barang
Detail
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Demikian hasil wawancara investigasi warga ini dibuat dengan sebenar - benarnya sesuai dengan
informasi keterangan dari warga yang terkena dampak induksi petir

…………………., .............................
Warga Petugas

………………………………………. ………………………………………..