PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA Jl Martabe Komplek Tanah Lapang Telp/Fax (0633) 31330 Kode Pos 22457 DOLOKSANGGUL ee PENGUMUMAN NOMOR: O4 /PANSEL-JPT/HH/VII/2021 TENTANG SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMRINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN DASAR : 1. Undang ~ Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara; 2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 juncto Peraturan Pemerintah Nomor 17 ‘Tahun 2020 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 juncto Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2018 tentang Perangkat Daer: 4. Peraturan Meneteri PAN-RB Nomor 38 Tahun 2017 tentang Standar Kompetensi Jabatan; 5. Peraturan Menteri PAN-RB Nomor 15 Tahun 2019 tentang Pengisian Jabatan Pimpinan ‘Tinggi Secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah; 6. Peraturan Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan; 7. Keputusan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 1727 Tahun 2021 tentang Pembentuken Panitia Seleksi Pengisian JPT Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan; 8. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Reformasi Birokrasi Nomor 52 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pengisian JPT secara Terbuka dan Kompetitif di Lingkungan Instansi Pemerintah Dalam Kondisi Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease (COVID-19); 9. Surat Ketua KASN Nomor : B-2311/KASN/07/2021 tanggal 2 Juli 2021 Hal : Rekomendasi Rencana Seleksi Terbuka JPT Pratama di Lingkungan Pemeritah Kabupaten Humbang Hasundutan; 10. Surat Menteri Dalam Negeri Nomor : 821/4769/OTDA tanggal 22 Juli 2021 Hal Persetujuan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan; Mempedomani ketentuan-ketentuan tersebut di atas, bersama ini diumumkan kepada Pegawai Negeri Sipil yang memenuhi syarat di Lingkungan Pemerintah Kabupaten /Kota Se- Sumatera Utara dan di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara untuk mendaftarkan diri mengikuti selekei terbuka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan, dengan ketentuan sebagai berikut : A.JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA YANG AKAN DIISI MELALUI SELEKSI TERBUKA Kepala Dinas Pariwisata; Kepala Dinas Ketenagakerjaan; Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman; Kepala Dinas Peternakan dan Perikanan; Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga; Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan; Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Perempuan dan Perlindungan Anak; Kepala Dinas Ketahanan Pangan; 10.Asisten Perekonomian dan Pembangunan Sekretariat Daerah; 11, Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; PEN OTaoONeB. PERSYARATAN UMUM 4 RON 10. " 12. Berstatus sebagai PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten/Kota di Provinsi ‘Sumatera Utara atau PNS di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara; Memiliki kualifikasi pendidikan paling rendah Sarjana ($1) atau Diploma IV; Mendapat rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian Instansinya; Pangkat/Golongan Ruang minimal Pembina (IV/a); Usia paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun 0 (nol) bulan 0 (nol) hari pada tanggal 30 Oktober 2021; Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional Jenjang Ahli Madya paling singkat 2 (dua) tahun; Setiap unsur penilaian prestasi kerja dalam 2 (dua) tahun terakhir bernilai baik; Telah menyerahkan LHKASN dan/atau LHKPN serta SPT tahun terakhir; ‘Tidak Pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama; Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, atau sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran disiplin dan/atau dugaan tindak pidana; Memiliki rekam jejak jabatan, integritas dan moralitas yang baik. Schat jasmani dan rohani; C. PERSYARATAN KOMPETENSI JABATAN 1, Kepala Dinas Pariwisata; Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang pariwisata dan kebudayaan daerah. 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang pariwisata dan kebudayaan daerah dan memahami potensi wisata di Kabupaten Humbang Hasundutan; 3) Mampu merancang pembangunan, pengembangan, pengelolaan, pemeliharaan dan pembudayaan kepariwisataan. 4)Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan industri kepariwisataan. 5)Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan akuntabilitas pada program kepariwisataan. 2. Kepala Dinas Ketenagakerjaan; 3, Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang ketenagakerjaan, 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang ketenagakerjaan. 3) Mampu mempersiapkan angkatan kerja dan mengurangi angka pengangguran. 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam mempersiapkan angkatan kerja dan mengurangi angka pengangguran. 5)Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan —_akuntabilitas program ketenagakerjaan . Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman; a. Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang perumahan dan kawasan permukiman. 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang perumahan dan kawasan permukiman. 3) Mampu merancang pembangunan, pengembangan, pengelolaan pada bidang perumahan dan kawasan permukiman . 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan perumahan dan kawasan permukiman . 5) Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan akuntabilitas program perumahan dan kawasan permukiman . 4. Kepala Dinas Peternakan dan Perikanan; Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang peternakan dan perikanan. 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang peternakan dan perikanan.3) Mampu merancang pembangunan, pengembangan, pengelolaan bidang peternakan dan perikanan. 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan peternakan dan perikanan. 5) Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan akuntabilitas program peternakan dan perikanan. 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang; Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang pekerjaan umum dan penataan ruang. 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang pekerjaan umum dan penataan ruang. 3) Mampu = merancang — pembangunan, _—pengembangan, _pengelolaan, pemeliharaan pada bidang pekerjaan umum dan penataan ruang. 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan pekerjaan umum dan penataan ruang, 5) Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan akuntabilitas program bidang pekerjaan umum dan penataan ruang. 6. Kepala Dinas Kepemudaan dan Olahraga; Kompetensi Bidang 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang kepemudaan dan olahraga. 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang kepemudaan dan olahraga. 3) Mampu merancang pembangunan dan pengembangan bidang kepemudaan dan olahraga. 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan pada bidang kepemudaan dan olahraga. 5) Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan akuntabilitas program kepemudaan dan olahraga. 7. Kepala Dinas Perpustakaan dan Kearsipan; Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang perpustakaan dan kearsipan. 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang perpustakaan dan kearsipan. 3) Mampu merancang pembangunan, pengembangan, pengelolaan, pemeliharaan perpustakaan dan kearsipan. 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan perpustakaan dan pengelolaan kearsipan. 5) Mampu- membuat perencanaan, pengawasan dan —_akuntabilitas program perpustakaan dan kearsipan. 8. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa Perempuan dan Perlindungan Anak; Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa, Perempuan dan Perlindungan Anak . 2) Mampu menyusun kebijakan daerah urusan bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa, Perempuan dan Perlindungan Anak . 3) Mampu merancang pembangunan, pengembangan, pengelolaan, pada bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa, Perempuan dan Perlindungan Anak 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan Pemberdayaan Masyarakat Desa, Perempuan dan Perlindungan Anak . 5) Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan akuntabilitas program Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Perempuan dan Perlindungan Anak . 9, Kepala Dinas Ketahanan Pangan; . Kompetensi Bidang : 1) Memahami kebijakan dan regulasi tentang ketahanan pangan.2) Mampu menyusun perencanaan program pemerintah dalam rangka menjamin ketersediaan, distribusi, konsumsi dan keamaan pangan. 3) Memahami tentang potensi produksi pangan di Kabupaten Humbang Hasundutan; 4) Mampu melaksanakan koordinasi, kerjasama dan kemitraan dengan Instansi dan swasta,masyarakat dan pihak terkait lainnya dalam rangka menjamin ketersediaan, distribusi, konsumsi dan keamanan pangan. 5) Mampu membuat perencanaan, pengawasan, dan akuntabilitas program kegiatan dibidang ketahanan pangan. 10. Asisten Perekonomian dan Pembangunan; a. Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang perekonomian dan pembangunan. 2) Mampu menyusun program kegiatan asisten perekonomian dan pembangunan. 3) Mampu melaksanakan koordinasi dengan para pejabat di lingkungan koordinasi asisten perekonomian dan pembangunan baik secara langsung maupun tidak langsung untuk mendapatken informasi, masukan, serta untuk mengevaluasi permasalahan agar diperoleh hasil kerja yang optimal. 4) Mampu melaksanakan koordinasi, integrasi dengan instansi terkait dalam pengembangan perekonomian dan pembangunan. 5) Mampu merumuskan dan menyiapkan konsep kebijakan Bupati di bidang perekonomian dan pembangunan. 11. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah; Kompetensi Bidang : 1) Memahami regulasi tentang kebijakan urusan bidang Kesekretariatan DPRD. 2) Mampu mengembangkan dan mengoordinasikan fungsi kemitraan SKPD dengan pelaksanaan tugas dan fungsi DPRD. 3) Mampu memfasilitasi pelaksanaan persidangan dan tugas DPRD. 4) Mampu membuat perencanaan, pengawasan dan akuntabilitas Sekretariat DPRD. KELENGKAPAN BERKAS Surat Permohonan (Formulir I); Fotocopy ijazah /transkrip nilai terakhir; Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir; Fotocopy SK Pengangkatan Dalam Jabatan Administrator atau Jabatan Fungsional ‘Tingkat Madya yang pernah dan/atau sedang diduduki; Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja Pegawai 2 (dua) tahun terakhir; 6. Asli dan fotocopy Surat Rekomendasi untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama dari Pejabat Pembina Kepegawaian (Formulir II); 7. Asli dan fotocopy Pakta Integritas (Formulir Ill); 8. Asli dan fotocopy Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat sedang atau berat, atau tidak sedang dalam proses pemeriksaan karena dugaan pelanggaran disiplin dan/atau dugaan melakukan tindak pidana diketahui oleh Kepala Badan Kepegawaian Daerah masing-masing (Formulir IV); 9. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Tim Penguji Kesehatan RSUD Doloksanggul; 10. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Zat Adiktif lainnya dari RSUD Doloksanggul; 11. Fotocopy bukti pelaporan LHKASN/LHKPN ; 12. Fotocopy bukti pelaporan Surat Pajak Tahunan (SPT) tahun terakhir; 13. Asli dan fotocopy Daftar Riwayat Hidup (Formulir V); 14. Fotocopy sertifikat diklat kepemimpinan atau diklat lainnya (apabila ada); 18. Fotocopy surat/piagam penghargaan, pretasi kerja yang didapat selama bekerja (apabila ada); 16. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm latar belakang warna merah sebanyak 4 (empat) lembar; sone o17. Setiap berkas fotocopy wajib dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang, dan kelengkapan berkas dibuat dalam rangkap 2 (dua). 18.Peserta juga menyerahkan kelengkapan berkas dalam bentuk scan format pdf masing-masing berkas maksimal 2 MB; E. TAHAPAN SELEKSI 1. Seleksi Administrasi : a. Panitia seleksi melakukan verifikasi terhadap kelengkapan berkas sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan dan penelusuran rekam jejak. b. Peserta yang tidak dapat memberikan kelengkapan berkas dinyatakan tidak lulus. c. Peserta yang lulus seleksi administrasi, berhak mengikuti tahapan seleksi selanjutnya; 2. Seleksi Kompetensi Manajeri a. Panitia seleksi menunjuk Asesor bersertifikat untuk melakukan seleksi kompetensi manajerial melalui asesment; b. Hasil seleksi kompetensi diserahkan oleh Asesor kepada Panitia Seleksi; c. Peserta dengan rekomendasi Fit dan Need Development untuk formasi Jabatan yang. dilamar berhak mengkuti Tahapan selanjutnya; 3. Seleksi Kompetensi Bidang: a. Seleksi kompetensi bidang dilaksanakan melalui wawancara; b. Peserta yang mengikuti wawancara akhir wajib menyusun Makalah untuk setiap formasi JPT Pratama yang dilamar sesuai dengan thema yang ditetapkan Panitia Seleksi dan dipaparkan /dipresentasikan kepada Panitia Seleksi; c. Peserta yang tidak mengkuti tahapan seleksi kompetensi bidang dianggap gugur; d. Hasil seleksi kompetensi bidang diumumkan melalui papan pengumuman dan website resmi Kabupaten Humbang Hasundutan; 4, Seleksi Kompetensi Sosial Kultural meliputi : a. Riwayat Jabatan yang pernah atau sedang diduduki; b. Penghargaan atau Prestasi kerja yang menonjol selama menduduki jabatan; c. Diklat Kepemimpinan, Diklat Teknis maupun Diklat Fungsional yang pernah diikuti; d. Integritas. F. JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI NO KEGIATAN I TANGGAL 1._|Pengumuman 2s.d. 6 Agustus 2021 2. | Penerimaan Berkas 2s.d. 6 Agustus 2021 3._| Perpanjangan Pengumuman (apabila dibutuhkan) | 9 s.d. 13 Agustus 2021 4._| Penerimaan Berkas Os.d. 13 Agustus 2021 Pengumuman hasil Seleksi Administrasi dan 20 Agustus 2021 5. | Pelaksanaan Tahapan Seleksi Kompetensi Manajerial/Asesmen 6. | Seleksi Kompetensi Manajerial/Asesmen 26 s.d. 27 Agustus 2021 | Pengumuman hasil Seleksi Kompetensi Manajerial | 1 September 2021 dan Pengumuman Pelaksanaan Seleksi Kompetensi Bidang/Seminar Karya Tulis 8._| Seleksi Kompetensi Bidang/Seminar Karya Tulis_| 13 s.d. 17 September 2021 ‘Seleksi Kompetensi Sosial Kultural/Penelusuran | 20 s.d. 24 September 2021 % | Rekam Jejak 10. | Pengumuman Hasil Seleksi Terbuka 27 September 2021 11, | Penyampaian Hasil Seleksi kepada Bupati 27 September 2021 * | Humbang Hasundutan 12. | Koordinasi dan konsultasi Hasil Seleksi ke KASN | 28 s.d. 1 Oktober 2021 Pelantikan dan Pengambilan Sumpah/Janji JPT | Oktober 2021 Pratama Catatan : Jadwal kegiatan dapat berubah sesuai kebutuhan dan akan diumumkan lebih larjut 13.G. KETENTUAN LAIN 1, Berkas lamaran disusun rapi dan berurut dalam map warna merah dan disampaikan secara langsung kepada Sekretariat Panitia Seleksi bertempat di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan Jl. Martabe Kompleks Tanah Lapang Doloksanggul, pada hari dan jam kerja dengan mematuhi protocol kesehatan; 2. Setiap peserta wajib memilih minimal 2 (dua) dan maksimal 3 (tiga) formasi jabatan yang akan diisi melalui seleksi terbuka; 3. Seluruh berkas lamaran peserta seleksi tidak dikembalikan dan menjadi arsip panitia seleksi; 4, Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 5. Apabila dikemudian hari diketahui peserta seleksi memberikan data/keterangan tidak benar, maka peserta seleksi yang bersangkutan dianggap gugur; 6. Peserta tidak dipungut biaya dalam mengikuti seleksi dan Panitia scleksi tidak bertanggung jawab atas pungutan yang mengatasnamakan Panitia Seleksi; 7. Pengumuman tentang pelaksanaan seleksi dan hasil tahapan seleksi akan diumumkan melalui website resmi Kabupaten Humbang Hasundutan pada alamat htty hum! dutankab. 8. Dalam hal ada yang kurang jelas, dapat menghubungi Sekretraiat Panitia Seleksi di Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan contact person : Syah Rijal Simamora, SH HP: 081360385222 atau Ferry HP : 085262250600. Demikian disampaikan untuk diketahui. Doloksanggul, 30 Juli 2021 PANITIA SELEKSI PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN Drs. JONNY GULTOM_ =. _/_Drs. TONNY SIHOMBING, M.IP PEMBINA UTAMA MUDA SQeRTERe a PEMBINA UTAMA MADYA NIP. 19640831 198903 1 003 - NIP. 19631030 199203 1 003FORMULIR | Perihal : 2021 Kepada : Yth. Ketua Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Permohonan untuk mengikuti Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka Seleksi Terbuka Pengisian JPT Pratama Humbang Hasundutan Di Lingkungan Pemkab. Humbang Hasundutan DOLOKSANGGUL Schubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan Nomor ; ...../PANSEL-JPT/HH/VII/20211, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan ‘Tempat/Tanggal Lahir Jabatan Unit Kerja Alamat Nomor HP Mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan serta bersedia mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi, dengan formasi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama yang dilamar : 1 Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih. Hormat Saya, ‘Matera 10.000, NAMA NIP. )}* diisi dengan JPT Pratama yang dilamar sesuai dengan formasi JPT Pratama ‘yang diisi melalui seleksi terbuka huruf A pengumuman iniFORMULIR It GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.. REKOMENDASI NOMOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Jabatan : GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA.... Memberikan rekomendasi kepada : Nama NIP Pangkat/Gol Jabatan Unit Kerja, Instansi Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun 2021. Demikian rekomendasi ini diperbuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2021FORMULIR Il PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NP Pangkat/Golongan Ruang ‘Tempat/Tanggal lahir Jabatan Unit Kerja Alamat dalam rangka mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama, dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Akan berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, Kolusi dan nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela; 2. Tidak meminta atau menerima pemberian dalam bentuk apapun baik secara langsung atau tidak langsung sesuai ketentuan yang berlaku; ‘Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas; 4. Akan bekerja secara disiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi kemajuan Kabupaten Humbang Hasundutan; 5. Akan memegang teguh rahasia Negara dan Jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi Negara. » Apabila dikemudian hari saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan yang berlaku. 2021 Hormat Saya, NAMA NIP.FORMULIR IV SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang : ‘Tempat/Tanggal lahir Jabatan Unit Kerja ‘Alamat dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan atau tingkat berat dan tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin atau dugaan tindak pidana. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Sekretaris Daerah Kabupaten Humbang Hasundutan. seer 2021 Mengetahui : Yang membuat, KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA Matera fp. 10.000, NAMA.. NAMA.. PANGKAT PANGKAT NIP. NIP. UITIA SELEKS!FORMULIR V Pas photo DAFTAR RIWAYAT HIDUP Sfem I, KETERANGAN PERORANGAN 1 [Nama Lengkap | 2 | NIP | 3. | Pangkat dan golongan ruang, TMT | 4 | Tempat /Tgl. Lahir 5 | Jabatan Terakhir a 6 | Unit Kerja i | 7 | denis Kelemin Pria / Wanita *) 8 |Agama 9 | Status Perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *). | a. Jalan », Kelurahan/Desa| | a 10 | Alamat Rumah c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) . Berat Badan (kg) | c. Rambut 11 | Keterangan Badan | d. Bentuk muka e. Warna kulit 1. Circ Khas Cacat tubuh 12 | Kegemaran (Hobby) *), Coret yang tidak periu“IL PENDIDIKAN DAN PELATIHAN tt Riwayat Pendidikan NAMA JURUSAN? | TAHUN NOMOR eI oe SEKOLAH/UNIV. PRODI LULUS WAZAH T 2 3 4 3 6 1 [sp 2 | sup 3 | stra 4 [ba 3 [pm 6 [pm 7 |pw a [sa 9 |s2 10 | 83 11_| Spesiatis 12 | Spesialis 13 | Profesi 2. Diklat/Khursus/Pelatihan di Dalam dan Luar Negeri TAMANYA TEMPAT no | naapucar | TOU/BLAPTAN | womoR | perrattng | taxon ; GARAAN TGL/BLN/THN i z 3 a 3 [3 ' | 2 3 4 5 6I. RIWAYAT KEPANGKATAN DAN JABATAN 1. Riwayat kepangkatan /Golongan Ruang cou. SURAT KEPUTUSAN No | Panckat | ,¢ek | TMT PEJABATYG | NOMO | rg, | KET MENETAPKAN R : r 2 3 a 5 6 [7 3 2. Riwayat Jabatan MULAI ‘SURAT KEPUTUSAN No aoa DAN ESELON | PEJABATYG | NOMO | ranqgaL SAMPAL MENETAPKAN | __R T z 3 4 5 5 L ‘TANDA JASA/PENGHARGAAN No NAMA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN | PEJABAT/LEMBAGA YANG MEMBERIKAN 2 3 4V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI TUJUAN on No NEGARA RORGUNGAE LAMANYA SUMBER DANA I 2 3 a 3 |. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri/Suami TEMPAT | TANGGAL | TANGGAL ] ne ea LAHIR LAHIR | PERNIKAHAN rere | Loa i 2 3 4 3 é 7 | | 2. Anale JENS. | TEMPAT | TANGGAL | SBKOLAH/ by eee KELAMIN | _LAHIR LAHIR | PEKERJAAN | KET i 2 3 4 3 6 z | Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah. 2021 Yang membuat, NAMA. NIP.