Anda di halaman 1dari 51

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PADA KELOMPOK RENTAN ( LANSIA)

Untuk memenuhi tugas matakuliah

Keperawatan Komunitas

Yang dibina oleh Ibu Tri Nataliswai, M.Kep

Oleh:

Charisma Putri Lestyaningrum

(P17220191004)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

D-III KEPERAWATAN LAWANG

April 2021
Pasien 1

A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No. KK : Pengumpul Data : Wawancara
Nama Kepala Keluarga : Tn. M Tgl. Pengumpulan Data : 14 April 2021
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kerapu no 09
RT 20 RW 06 Kelurahan/Desa: Kalanganyar
Suku : Jawa

2). DATA DEMOGRAFI


Umu
r Jenis Hub. Pekerjaa
Pendidik
(Th/ Kelam dgn Agam n: Perkawinan
N an
Nama : Tn M Bl) : in : KK : a: berjualan Status :
o terakhir :
70 Laki- suami Islam ikan kawin
SD
tahu laki (KK) bakar
n

3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK


TD
BB Penyakit 1 Riwayat Penyakit saat
(mmHg Anemia
(Kg) thn penyakit ini
No Nama : Tn M ) (Hb jika
55 terakhir : keturunan : (keluhan) :
150/90 perlu)
kg Hipertensi Tidak ada Pusing
mmHg

4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? .......Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya...........

KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1) DEMOGRAFI
Nama : Tn. M
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : Berjualan ikan bakar
Pendidikan terakhir : SD

2) MASALAH KESEHATAN
N Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu
Ya Tidak
o dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
1. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan √
a. Penglihatan kabur
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
2. a. Pendengaran berkurang √
b. Telinga berdenging
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
3. a. Batuk lama disertai keringat malam √
b. Sesak nafas
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar
4. b. Cepat lelah

c. Pusing

d. Nyeri daerah tengkuk
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
5. √
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau
sembelit)
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
6. √
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang
c. Nyeri persendian atau bengkak
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan
7. √
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar atau tremor
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak
b. Sering buang air kecil malam hari
8. √
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : Hipertensi

E. Pola Perilaku Kesehatan


1) Kebiasaan makan asin : Ya
2) Kebiasaan makan/minum manis : Tidak
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Ya
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Ya
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Ya
6) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
7) Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsi obat-obatan bebas : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga : Tiap pagi selalu jalan kaki selama 20 menit
setelah sholat subuh
F. Pola Aktifitas sehari-hari
1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum : baik
3) Pola BAB : baik
4) Pola BAK : baik
5) Pola Tidur : baik
6) Olahraga : cukup

G. Lingkungan fisik
a. Apakah lantai rumah licin : Tidak
b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman : Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin : Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup : Ya
e. apakah lantai sekitar rumah licin : Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata : Tidak
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah : Ya

Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA

H. Sosial ekonomi
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[√] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ] Ya
[√] Tidak
Jika ya, dari mana?

I. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[√ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [√ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[√ ] Ya
Jika YA, berbentuk:
[ ] Tidak
[ ] Askes
[ ] Lain-lain, sebutkan
[√ ] Kartu sehat / JPS
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Beli obat warung
[ ] Dibawa ke dukun atau orang
[√ ] Dibawa ke sarana kesehatan
pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja : anak,cucu,dan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di
lingkungannya?
[√] Ya
Jika YA, jenis kegiatannya:
[√ ] Pengajian [ 0] Tidak
[ ] Arisan
[ ] Olahraga/senam
[ ] Kesenian
[ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[√]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [√ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya : Tahu tapi belum jelas
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit : Tahu tapi belum jelas
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat : Tahu tapi belum jelas

PENGKAJIAN SUB-SISTEM UNTUK SELURUH KOMUNITAS


NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
LINGKUNGAN FISIK
1. Jenis lantai rumah
Rumah
( ) Tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan
(√ ) Plesten, ubin, keramik
rumah:
( ) Papan, kayu
<8x10m2
2. Tipe bangunan rumah
2. Jumlah kamar tidur
(√) Permanen ( ) Semi permanen
1 ( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur
( ) Non permanen
(√ ) 2 – 3 kamar tidur ( ) lebih dari 3
3. Luas jendela dan lubang angin
kamar tidur
( ) < 10% luas lantai (√ ) > 10% luas lantai
3. Kebiasaan membuka jendela
4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
(√ ) Ya ( ) Tidak
(√ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur
( ) Tidak Bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
5. Pencahayaan dalam rumah
(√ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air 1. Jarak sumber air dengan penampung
1. Darimana air untuk masak dan kotoran
minum ( ) < 5 m ( ) 5 s/d 10 m
( ) Sumur pompa (√ ) Sumur gali
( ) Mata air ( ) Air sungai
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) > 10 m
( ) Sumur pompa (√ ) Sumur gali 2. Keadaan fisik air
3. Kebiasaan keluarga melakukan ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
pemebrsihan/ pengurasan 3. Identifikasi jentik nyamuk di tempat
penampungan air penampungan air :
(√ ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu (√ ) ada ( ) tidak ada
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain 4. Penampungan air untuk masak dan minum
4. Apakah ada penampunag air untuk ( ) Terbuka (√) Tertutup
masak dan minum
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
1. Adakah tempat penampungan rumah
sampah a. Tempat (√ ) tertutup ( ) terbuka
(√ ) Ya ( ) Tidak b. Vektor ( ) ada (√ ) tidak ada
2. Pengolahan sampah selanjutnya Jika ada jenis vektor :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Tikus ( ) Nyamuk
( ) Dibuang ke kali (√ ) Lain-lain ( ) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing ( ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Air Limbah
1. Saluran air limbah
1. Apakah ada saluran air limbah
( ) Terbendung/mampet (√ ) Lancar
(√ ) Ya ( ) Tidak
2 PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa
1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah ini :
yang
(√ ) TK/PAUD ( ) SMU/SMK/MA
dibutuhkan
(√ ) SD/MI ( ) PT
( ) Kesehatan ibu dan anak

NO OBSERVASI/PENGUKURAN
( ) Cara penanggulangan kesehatan
(√ ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( ) Pembinaan kesehatan remaja ( ) tidak ada
( ) Lain-lain tuliskan ...............................
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
sering dimanfaatkan keluarga :
tersedia di wilayah ini
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah
(√) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah Sakit
Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
2. Kepuasan keluarga terhadap 2. Kepuasan keluarga terhadap pelayanan
pelayanan yang diberikan sarana kesehatan
yang diberikan sarana kesehatan tersebut
tersebut
( ) Sangat puas
( ) Sangat puas
( ) Puas
( ) Puas
(√ ) Cukup puas
(√ ) Cukup puas
( ) Kurang puas/tidak puas
( ) Kurang puas/tidak puas
Alasan tidak puas :
Alasan tidak puas :
.......................................................
.......................................................
3. Sumber penyuluhan kesehatan yang
sering didapatkan oleh keluarga :
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain

TRANSPORTASI DAN
4
KEAMANAN/KESELAMATAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pribadi ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan kebakaran
untuk rumah
( ) Ya (√ ) Tidak
3. Adakah sarana pengamanan (security) 3. Sarana pengamanan (security) di
di lingkungan
lingkungan ini ? ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Ada ( ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa aman tinggal
di
lingkungan ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1.Adakah partai politik yang menonjol
berpengaruh di wilayah ini
( ) Ya (√ ) Tidak
2.Apakah masyarakat sering dilibatkan
dalam pengambilan keputusan penting
tentang layanan kesehatan di wilayah ini
?
( ) Selalu (√ ) Kadang-kadang ( )
Tdk pernah
3. Siapa pengambil keputusan dalam
masyarakat
(√ ) Ketua RW ( ) Lurah ( ) Toma [Lain-
lain]

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
6 KOMUNIKASI 1. Yang digunakan sebagai
1. Adakah sarana komunikasi sarana
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pesawat telepon (√ ) Koran
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Majalah ( ) Lain-lain
( ) Indonesia (√ ) Daerah
( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian
informasi kesehatan yang ibu/bapak
harapkan
( ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu/Kader
(√ ) Pertemua antar masyarakat
4. Apakah ada masalah komunikasi
keluarga dengan sumber informasi di
masyarakat ? (kader,puskesmas)
( ) ada (√ ) tidak ada
5. Bila ada sebutkan
.................................................
EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap 1. Perkembangan jumlah
bulan pertokoan/perbelanjaan di
( ) < Rp. 750.000,- wilayah ini
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,- beberapa tahun belakangan ?
7
(√ ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Sangat pesat
( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan .......... ( ) Cukup pesat
2. Apakah dana untuk kesehatan ( ) Tetap
dialokasikan ( ) Berkurang
(√ ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga memiliki
Jamkesmas/Jamkesda ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
1. Macam tempat rekreasi di
REKREASI
wilayah ini :
1. Kebiasaan keluarga memanfaatkan
( ) Taman bermain
waktu luang
( ) Kolam renang
( ) Nonton TV
8 ( ) Bioskop
( ) Ngobrol dengan tetangga
( ) Pantai/ danau
( ) Rekreasi
( ) Mall
(√ ) Kegiatan keagamaan di masyarakat
(√ ) Kolam pancing
( ) tidak ada
( ) lain-lain
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi ?
( ) Taman kota ( ) Kolam
renang
( ) Mall ( ) Bioskop
( ) Pantai/ danau ( ) Gunung

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
(√ ) Kolam pancing ( ) lain-lain

Sidoarjo , 14 april 2021


Kolektor data

Charisma putri
Pasien 2
A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No. KK : ……………….. Pengumpul Data : Wawancara
Nama Kepala Keluarga : Tn. W Tgl. Pengumpulan Data : 14 April 2021
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gurami no 10
RT 20 RW 06 Kelurahan/Desa: Kalanganyar
Suku : Jawa

2). DATA DEMOGRAFI


Umu
r Jenis
Hub. Pendidik Pekerjaa
(Th/ Kelam Agam Perkawinan
N dgn an n:
Nama : Ny. E Bl) : in : a: Status :
o KK : terakhir : berjualan
60 Perem Islam Kawin
Istri Smp sembako
tahu puan
n

3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK


TD Penyakit saat
BB Penyakit 1 Riwayat
(mmHg Anemia ini
(Kg) thn penyakit
No Nama : Ny. E )130/8 (Hb jika (keluhan) :
46 terakhir : keturunan :
0 perlu) pusing dan
kg Hipertensi Hipertensi
mmHg nyeri tengkuk

4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
(√ ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? Saudara perempuan, 70 Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya : DM

KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1) DEMOGRAFI
Nama : Ny. E
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : Berjualan sembako
Pendidikan terakhir : smp

2) MASALAH KESEHATAN
N Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu
Ya Tidak
o dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur √
1.
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran √
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdenging
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
3. a. Batuk lama disertai keringat malam √
b. Sesak nafas
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar
4. b. Cepat lelah

c. Pusing
d. Nyeri daerah tengkuk
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
5. √
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau
sembelit)
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
6. √
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang
c. Nyeri persendian atau bengkak
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan
7. √
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar atau tremor
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak
b. Sering buang air kecil malam hari
8. √
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : hipertensi

E. Pola Perilaku Kesehatan


1) Kebiasaan makan asin : Ya
2) Kebiasaan makan/minum manis : Ya
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Ya
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Ya
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
6) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
7) Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsi obat-obatan bebas : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga : berjalan kaki setiap pagi

F. Pola Aktifitas sehari-hari


1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum : baik
3) Pola BAB : baik
4) Pola BAK : baik
5) Pola Tidur : baik
6) Olahraga : cukup

G. Lingkungan fisik
a. Apakah lantai rumah licin : Tidak
b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman : Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin : Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup : Ya
e. apakah lantai sekitar rumah licin : Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata : Tidak
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah : Ya

Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA

H. Sosial ekonomi
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[√] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[] Ya [√ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[√ ] Ya
[ ] Tidak
Jika ya, dari mana? suami

I. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[√ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [√ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[√ ] Ya
Jika YA, berbentuk:
[ ] Askes [ ] Tidak
[√ ] Kartu sehat / JPS
[ ] Lain-lain, sebutkan
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Beli obat warung
[ ] Dibawa ke dukun atau orang
[√ ] Dibawa ke sarana kesehatan
pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[√] Ya
[ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja : anak,suami,dan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di
lingkungannya?
[√] Ya
Jika YA, jenis kegiatannya:
[√ ] Pengajian [ 0] Tidak
[√ ] Arisan
[ ] Olahraga/senam
[ ] Kesenian
[ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[√]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[√ ] Arisan [√ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya : Tahu tapi belum jelas
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit : Tahu tapi belum jelas
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat : Tahu tapi belum jelas

PENGKAJIAN SUB-SISTEM UNTUK SELURUH KOMUNITAS


NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
LINGKUNGAN FISIK
1. Jenis lantai rumah
Rumah
( ) Tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan
(√ ) Plesten, ubin, keramik
rumah:
( ) Papan, kayu
<8x10m2
2. Tipe bangunan rumah
2. Jumlah kamar tidur
( ) Permanen ( ) Semi permanen
1 ( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur
( ) Non permanen
(√ ) 2 – 3 kamar tidur ( ) lebih dari 3
3. Luas jendela dan lubang angin
kamar tidur
( ) < 10% luas lantai (√ ) > 10% luas lantai
3. Kebiasaan membuka jendela
4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
(√ ) Ya ( ) Tidak
(√) Bersih ( ) Kurang Bersih
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur
( ) Tidak Bersih
(√) Ya ( ) Tidak
5. Pencahayaan dalam rumah
( ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air 1. Jarak sumber air dengan penampung
1. Darimana air untuk masak dan kotoran
minum (√ ) < 5 m ( ) 5 s/d 10 m
(√ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) > 10 m
( ) Mata air ( ) Air sungai 2. Keadaan fisik air
2. Air untuk mandi dan mencuci (√ ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
(√ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali 3. Identifikasi jentik nyamuk di tempat
3. Kebiasaan keluarga melakukan
pemebrsihan/ pengurasan
penampungan air penampungan air :
(√ ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu ( ) ada (√) tidak ada
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain 4. Penampungan air untuk masak dan minum
4. Apakah ada penampunag air untuk ( ) Terbuka (√ ) Tertutup
masak dan minum
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
1. Adakah tempat penampungan rumah
sampah a. Tempat (√ ) tertutup ( ) terbuka
(√ ) Ya ( ) Tidak b. Vektor (√ ) ada () tidak ada
2. Pengolahan sampah selanjutnya Jika ada jenis vektor :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Tikus ( ) Nyamuk
( ) Dibuang ke kali (√ ) Lain-lain ( ) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing (√ ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih
(√) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Air Limbah
1. Saluran air limbah
1. Apakah ada saluran air limbah
( ) Terbendung/mampet (√) Lancar
(√ ) Ya ( ) Tidak
2 PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa
1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah ini :
yang
(√) TK/PAUD ( ) SMU/SMK/MA
dibutuhkan
(√) SD/MI ( ) PT
( ) Kesehatan ibu dan anak

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
( ) Cara penanggulangan kesehatan
(√ ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( ) Pembinaan kesehatan remaja ( ) tidak ada
( ) Lain-lain tuliskan ...............................
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
sering dimanfaatkan keluarga :
tersedia di wilayah ini
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah
(√ ) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah Sakit
Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
2. Kepuasan keluarga terhadap
2. Kepuasan keluarga terhadap pelayanan
pelayanan
yang diberikan sarana kesehatan
yang diberikan sarana kesehatan
tersebut
tersebut
( ) Sangat puas
( ) Sangat puas
(√ ) Puas
(√ ) Puas
( ) Cukup puas
( ) Cukup puas
( ) Kurang puas/tidak puas
( ) Kurang puas/tidak puas
Alasan tidak puas :
Alasan tidak puas :
.......................................................
.......................................................
3. Sumber penyuluhan kesehatan yang
sering didapatkan oleh keluarga :
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain

TRANSPORTASI DAN
4
KEAMANAN/KESELAMATAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pribadi ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan kebakaran
untuk rumah
( ) Ya (√ ) Tidak
3. Adakah sarana pengamanan (security) 3. Sarana pengamanan (security) di
di lingkungan
lingkungan ini ? ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Ada ( ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa aman tinggal
di
lingkungan ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1.Adakah partai politik yang menonjol
berpengaruh di wilayah ini
( ) Ya (√ ) Tidak
2.Apakah masyarakat sering dilibatkan
dalam pengambilan keputusan penting
tentang layanan kesehatan di wilayah ini
?
( ) Selalu ( ) Kadang-kadang (√ )
Tdk pernah
3. Siapa pengambil keputusan dalam
masyarakat
(√ ) Ketua RW ( ) Lurah ( ) Toma [Lain-
lain]

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
KOMUNIKASI
1. Adakah sarana komunikasi
(√ ) Ya ( ) Tidak
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari
( ) Indonesia (√ ) Daerah
1. Yang digunakan sebagai
( ) Asing
sarana
6 3. Bagaimana metode penyampaian
(√ ) Pesawat telepon ( ) Koran
informasi kesehatan yang ibu/bapak
( ) Majalah ( ) Lain-lain
harapkan
( ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu/Kader
(√ ) Pertemua antar masyarakat
4. Apakah ada masalah komunikasi
keluarga dengan sumber informasi di
masyarakat ? (kader,puskesmas)
( ) ada (√ ) tidak ada
5. Bila ada sebutkan
.................................................
EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap 1. Perkembangan jumlah
bulan pertokoan/perbelanjaan di
( ) < Rp. 750.000,- wilayah ini
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,- beberapa tahun belakangan ?
7
(√ ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- ( ) Sangat pesat
( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan Rp. 3.000.000,- (√ ) Cukup pesat
2. Apakah dana untuk kesehatan ( ) Tetap
dialokasikan ( ) Berkurang
(√ ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga memiliki
Jamkesmas/Jamkesda ?
( ) Ya (√ ) Tidak
1. Macam tempat rekreasi di
REKREASI
wilayah ini :
1. Kebiasaan keluarga memanfaatkan
( ) Taman bermain
waktu luang
( ) Kolam renang
( ) Nonton TV
8 ( ) Bioskop
(√ ) Ngobrol dengan tetangga
( ) Pantai/ danau
( ) Rekreasi
( ) Mall
( ) Kegiatan keagamaan di masyarakat
(√ ) Kolam pancing
( ) tidak ada
( ) lain-lain
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi ?
( ) Taman kota ( ) Kolam
renang
( ) Mall ( ) Bioskop
( ) Pantai/ danau ( ) Gunung

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
(√ ) Kolam pancing ( ) lain-lain

Sidoarjo, 14 april 2021


Kolektor data

Charisma putri
Pasien 3

A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No. KK : ……………….. Pengumpul Data : Wawancara
Nama Kepala Keluarga : Tn H Tgl. Pengumpulan Data : 14 april 2021
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kerapu no 15
RT 20 RW 06 Kelurahan/Desa: Kalanganyar
Suku : Jawa

2). DATA DEMOGRAFI


Umu Hub.
r Jenis dgn
Pendidik Pekerjaa
(Th/ Kelam KK : Agam Perkawinan
N an n:
Nama : Tn. H Bl) : in : Kepala a: Status :
o terakhir : berjualan
65 Laki- Keluarg Islam Kawin
SD ikan
tahu laki a
n (suami)

3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK


TD
Penyakit 1 Riwayat Penyakit saat
BB (mmHg Anemia
thn penyakit ini
No Nama : Tn. H (Kg) )140/9 (Hb jika
terakhir : keturunan : (keluhan) :
65kg 0 perlu)
hipertensi hipertensi Pusing
mmHg

4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? ...............Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya...........

KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1) DEMOGRAFI
Nama : Tn. H
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : berjualan ikan
Pendidikan terakhir : SD

2) MASALAH KESEHATAN
N Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu
Ya Tidak
o dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur √
1.
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
2. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran √
a. Pendengaran berkurang
b. Telinga berdenging
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
3. a. Batuk lama disertai keringat malam √
b. Sesak nafas
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar
4. b. Cepat lelah
c. Pusing √
d. Nyeri daerah tengkuk
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
5. √
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau
sembelit)
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
6. √
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang
c. Nyeri persendian atau bengkak
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan
7. √
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar atau tremor
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak
b. Sering buang air kecil malam hari
8. √
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : Hipertensi

E. Pola Perilaku Kesehatan


1) Kebiasaan makan asin : Ya
2) Kebiasaan makan/minum manis : Ya
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Ya
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Ya
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Ya
6) Merokok > 3 batang/hari : Ya
7) Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsi obat-obatan bebas : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga : bersepedah

F. Pola Aktifitas sehari-hari


1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum : baik
3) Pola BAB : baik
4) Pola BAK : baik
5) Pola Tidur : baik
6) Olahraga : cukup

G. Lingkungan fisik
a. Apakah lantai rumah licin : Tidak
b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman : Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin : Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup : Ya
e. apakah lantai sekitar rumah licin : Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata : Tidak
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah : Ya

Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA

H. Sosial ekonomi
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[√] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ] Ya
[√ ] Tidak
Jika ya, dari mana?

I. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[√ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [√ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[√ ] Ya
Jika YA, berbentuk:
[ ] Tidak
[ ] Askes
[ ] Lain-lain, sebutkan
[√ ] Kartu sehat / JPS
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Beli obat warung
[ ] Dibawa ke dukun atau orang
[√ ] Dibawa ke sarana kesehatan
pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[√] Ya
[ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja : anak, istri dan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di
lingkungannya?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[√ ] Pengajian
[ ] Arisan
[ ] Olahraga/senam
[ ] Kesenian
[ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[√]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [√ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya : belum tau
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit : Tahu tapi belum jelas
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat : tahu belum jelas

PENGKAJIAN SUB-SISTEM UNTUK SELURUH KOMUNITAS


NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
LINGKUNGAN FISIK
1. Jenis lantai rumah
Rumah
( ) Tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan
(√ ) Plesten, ubin, keramik
rumah:
( ) Papan, kayu
>8x10m2
2. Tipe bangunan rumah
2. Jumlah kamar tidur
(√) Permanen ( ) Semi permanen
1 ( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur
( ) Non permanen
( ) 2 – 3 kamar tidur (√) lebih dari 3
3. Luas jendela dan lubang angin
kamar tidur
( ) < 10% luas lantai (√ ) > 10% luas lantai
3. Kebiasaan membuka jendela
4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
(√ ) Ya ( ) Tidak
(√ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur
( ) Tidak Bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
5. Pencahayaan dalam rumah
(√ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air 1. Jarak sumber air dengan penampung
1. Darimana air untuk masak dan kotoran
minum ( ) < 5 m ( ) 5 s/d 10 m
( ) Sumur pompa (√ ) Sumur gali ( ) > 10 m
( ) Mata air ( ) Air sungai 2. Keadaan fisik air
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
( ) Sumur pompa (√ ) Sumur gali 3. Identifikasi jentik nyamuk di tempat
3. Kebiasaan keluarga melakukan penampungan air :
pemebrsihan/ pengurasan
penampungan air
(√ ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu (√ ) ada ( ) tidak ada
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain 4. Penampungan air untuk masak dan minum
4. Apakah ada penampunag air untuk ( ) Terbuka (√) Tertutup
masak dan minum
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
1. Adakah tempat penampungan rumah
sampah a. Tempat (√ ) tertutup ( ) terbuka
(√ ) Ya ( ) Tidak b. Vektor (√ ) ada ( ) tidak ada
2. Pengolahan sampah selanjutnya Jika ada jenis vektor :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Tikus ( ) Nyamuk
( ) Dibuang ke kali (√ ) Lain-lain ( ) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing (√ ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Air Limbah
1. Saluran air limbah
1. Apakah ada saluran air limbah
( ) Terbendung/mampet (√ ) Lancar
(√ ) Ya ( ) Tidak
2 PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa
1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah ini :
yang
(√ ) TK/PAUD ( ) SMU/SMK/MA
dibutuhkan
(√ ) SD/MI ( ) PT
( ) Kesehatan ibu dan anak

NO OBSERVASI/PENGUKURAN
( ) Cara penanggulangan kesehatan
(√ ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( ) Pembinaan kesehatan remaja ( ) tidak ada
( ) Lain-lain tuliskan ...............................
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
sering dimanfaatkan keluarga :
tersedia di wilayah ini
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah
(√) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah Sakit
Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
2. Kepuasan keluarga terhadap 2. Kepuasan keluarga terhadap pelayanan
pelayanan yang diberikan sarana kesehatan
yang diberikan sarana kesehatan tersebut
tersebut ( ) Sangat puas
( ) Sangat puas ( ) Puas
( ) Puas (√ ) Cukup puas
(√ ) Cukup puas ( ) Kurang puas/tidak puas
( ) Kurang puas/tidak puas Alasan tidak puas :
Alasan tidak puas :
.......................................................
.......................................................
3. Sumber penyuluhan kesehatan yang
sering didapatkan oleh keluarga :
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain

TRANSPORTASI DAN
4
KEAMANAN/KESELAMATAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pribadi ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan kebakaran
untuk rumah
( ) Ya (√ ) Tidak
3. Adakah sarana pengamanan (security) 3. Sarana pengamanan (security) di
di lingkungan
lingkungan ini ? ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Ada ( ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa aman tinggal
di
lingkungan ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1.Adakah partai politik yang menonjol
berpengaruh di wilayah ini
( ) Ya (√ ) Tidak
2.Apakah masyarakat sering dilibatkan
dalam pengambilan keputusan penting
tentang layanan kesehatan di wilayah ini
?
( ) Selalu (√ ) Kadang-kadang ( )
Tdk pernah
3. Siapa pengambil keputusan dalam
masyarakat
(√ ) Ketua RW ( ) Lurah ( ) Toma [Lain-
lain]

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
6 KOMUNIKASI 1. Yang digunakan sebagai
1. Adakah sarana komunikasi sarana
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pesawat telepon (√ ) Koran
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Majalah () Lain-lain
( ) Indonesia (√ ) Daerah
( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian
informasi kesehatan yang ibu/bapak
harapkan
( ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
(√ ) Posyandu/Kader
( ) Pertemua antar masyarakat
4. Apakah ada masalah komunikasi
keluarga dengan sumber informasi di
masyarakat ? (kader,puskesmas)
( ) ada (√ ) tidak ada
5. Bila ada sebutkan
.................................................
EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap 1. Perkembangan jumlah
bulan pertokoan/perbelanjaan di
( ) < Rp. 750.000,- wilayah ini
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,- beberapa tahun belakangan ?
7
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Sangat pesat
(√) Rp. 1.500.000,- - sebutkan .......... ( ) Cukup pesat
2. Apakah dana untuk kesehatan ( ) Tetap
dialokasikan ( ) Berkurang
(√ ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga memiliki
Jamkesmas/Jamkesda ?
( ) Ya (√ ) Tidak
1. Macam tempat rekreasi di
REKREASI
wilayah ini :
1. Kebiasaan keluarga memanfaatkan
( ) Taman bermain
waktu luang
( ) Kolam renang
( ) Nonton TV
8 ( ) Bioskop
( ) Ngobrol dengan tetangga
( ) Pantai/ danau
( ) Rekreasi
( ) Mall
(√ ) Kegiatan keagamaan di masyarakat
(√ ) Kolam pancing
( ) tidak ada
( ) lain-lain
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi ?
( ) Taman kota ( ) Kolam
renang
( ) Mall ( ) Bioskop
( ) Pantai/ danau ( ) Gunung

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
(√ ) Kolam pancing ( ) lain-lain

Sidoarjo, 14 april 2021


Kolektor data

Charisma putri

Pasien 4
A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No. KK : ……………….. Pengumpul Data : Wawancara
Nama Kepala Keluarga : Tn. B Tgl. Pengumpulan Data : 15 April 2021
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kerapu no 15
RT 20 RW 06 Kelurahan/Desa: Kalanganyar
Suku : Jawa

2). DATA DEMOGRAFI


Umu
r Jenis
Pendidik Pekerjaa
(Th/ Kelam Hub. Agam Perkawinan
N an n:
Nama : Tn. B Bl) in : dgn a: Status :
o terakhir : berjualan
70 Laki- KK : KK islam kawin
smp ikan
Tah laki
un

3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK


TD Penyakit saat
Penyakit 1 Riwayat
BB (mmHg Anemia ini
thn penyakit
No Nama : Tn. B (Kg) ) (Hb jika (keluhan) :
terakhir : keturunan :
72kg 150/10 perlu) pusing dan
Hipertensi Hipertensi
0 nyeri tengkuk

4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? ...............Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya...........

KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1) DEMOGRAFI
Nama : Tn. B
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : berjualan ikan
Pendidikan terakhir : Smp

2) MASALAH KESEHATAN
N Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu
Ya Tidak
o dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur √
1.
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
2. a. Pendengaran berkurang √
b. Telinga berdenging
3. Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan √
a. Batuk lama disertai keringat malam
b. Sesak nafas
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar
4. b. Cepat lelah
c. Pusing √
d. Nyeri daerah tengkuk √
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
5. √
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau
sembelit)
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
6. √
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang
c. Nyeri persendian atau bengkak
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan
7. √
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar atau tremor
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak
b. Sering buang air kecil malam hari
8. √
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : Hipertensi

E. Pola Perilaku Kesehatan


1) Kebiasaan makan asin : Ya
2) Kebiasaan makan/minum manis : Tidak
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Ya
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Ya
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Ya
6) Merokok > 3 batang/hari : Ya
7) Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsi obat-obatan bebas : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga : jalan kaki keliling sekitar rumah

F. Pola Aktifitas sehari-hari


1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum : baik
3) Pola BAB : baik
4) Pola BAK : baik
5) Pola Tidur : baik
6) Olahraga : cukup

G. Lingkungan fisik
a. Apakah lantai rumah licin : Tidak
b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman : Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin : Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup : Ya
e. apakah lantai sekitar rumah licin : Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata : Tidak
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah : Ya

Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA

H. Sosial ekonomi
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[√] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[ ] Ya
[√] Tidak
Jika ya, dari mana?

I. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[√ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [√ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[√ ] Ya
Jika YA, berbentuk:
[ ] Tidak
[ ] Askes
[ ] Lain-lain, sebutkan
[√ ] Kartu sehat / JPS
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Beli obat warung
[ ] Dibawa ke dukun atau orang
[√ ] Dibawa ke sarana kesehatan
pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[√] Ya
[ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja : anak,cucu,istri dan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di
lingkungannya?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika YA, jenis kegiatannya:
[√ ] Pengajian
[ ] Arisan
[ ] Olahraga/senam
[ ] Kesenian
[ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[√]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [√ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya : sudah tau jelas
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit : sudah tau jelas
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat : sudah tau jelas

PENGKAJIAN SUB-SISTEM UNTUK SELURUH KOMUNITAS


NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
LINGKUNGAN FISIK
1. Jenis lantai rumah
Rumah
( ) Tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan
(√ ) Plesten, ubin, keramik
rumah:
( ) Papan, kayu
>8x10m2
2. Tipe bangunan rumah
2. Jumlah kamar tidur
(√) Permanen ( ) Semi permanen
1 ( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur
( ) Non permanen
( ) 2 – 3 kamar tidur (√ ) lebih dari 3
3. Luas jendela dan lubang angin
kamar tidur
( ) < 10% luas lantai (√ ) > 10% luas lantai
3. Kebiasaan membuka jendela
4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
(√ ) Ya ( ) Tidak
(√ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur
( ) Tidak Bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
5. Pencahayaan dalam rumah
(√ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air 1. Jarak sumber air dengan penampung
1. Darimana air untuk masak dan kotoran
minum ( ) < 5 m ( ) 5 s/d 10 m
(√ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) > 10 m
( ) Mata air ( ) Air sungai 2. Keadaan fisik air
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
( ) Sumur pompa (√ ) Sumur gali 3. Identifikasi jentik nyamuk di tempat
3. Kebiasaan keluarga melakukan penampungan air :
pemebrsihan/ pengurasan
penampungan air
(√ ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu (√ ) ada ( ) tidak ada
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain 4. Penampungan air untuk masak dan minum
4. Apakah ada penampunag air untuk ( ) Terbuka (√) Tertutup
masak dan minum
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
1. Adakah tempat penampungan rumah
sampah a. Tempat (√ ) tertutup ( ) terbuka
(√ ) Ya ( ) Tidak b. Vektor (√ ) ada ( ) tidak ada
2. Pengolahan sampah selanjutnya Jika ada jenis vektor :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Tikus ( ) Nyamuk
( ) Dibuang ke kali (√ ) Lain-lain ( ) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing (√ ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Air Limbah
1. Saluran air limbah
1. Apakah ada saluran air limbah
( ) Terbendung/mampet (√ ) Lancar
(√ ) Ya ( ) Tidak
2 PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa
1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah ini :
yang
(√ ) TK/PAUD ( ) SMU/SMK/MA
dibutuhkan
(√ ) SD/MI ( ) PT
( ) Kesehatan ibu dan anak

NO OBSERVASI/PENGUKURAN
( ) Cara penanggulangan kesehatan
(√ ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( ) Pembinaan kesehatan remaja ( ) tidak ada
( ) Lain-lain tuliskan ...............................
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
sering dimanfaatkan keluarga :
tersedia di wilayah ini
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah
(√) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah Sakit
Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
2. Kepuasan keluarga terhadap 2. Kepuasan keluarga terhadap pelayanan
pelayanan yang diberikan sarana kesehatan
yang diberikan sarana kesehatan tersebut
tersebut ( ) Sangat puas
( ) Sangat puas ( ) Puas
( ) Puas (√ ) Cukup puas
(√ ) Cukup puas ( ) Kurang puas/tidak puas
( ) Kurang puas/tidak puas Alasan tidak puas :
Alasan tidak puas :
.......................................................
.......................................................
3. Sumber penyuluhan kesehatan yang
sering didapatkan oleh keluarga :
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain

TRANSPORTASI DAN
4
KEAMANAN/KESELAMATAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pribadi ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan kebakaran
untuk rumah
( ) Ya (√ ) Tidak
3. Adakah sarana pengamanan (security) 3. Sarana pengamanan (security) di
di lingkungan
lingkungan ini ? ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Ada ( ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa aman tinggal
di
lingkungan ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1.Adakah partai politik yang menonjol
berpengaruh di wilayah ini
( ) Ya (√ ) Tidak
2.Apakah masyarakat sering dilibatkan
dalam pengambilan keputusan penting
tentang layanan kesehatan di wilayah ini
?
( ) Selalu (√ ) Kadang-kadang ( )
Tdk pernah
3. Siapa pengambil keputusan dalam
masyarakat
(√ ) Ketua RW ( ) Lurah ( ) Toma [Lain-
lain]

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
6 KOMUNIKASI 1. Yang digunakan sebagai
1. Adakah sarana komunikasi sarana
(√ ) Ya ( ) Tidak (√) Pesawat telepon (√ ) Koran
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari ( ) Majalah ( ) Lain-lain
( ) Indonesia (√ ) Daerah
( ) Asing
3. Bagaimana metode penyampaian
informasi kesehatan yang ibu/bapak
harapkan
( ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu/Kader
(√ ) Pertemua antar masyarakat
4. Apakah ada masalah komunikasi
keluarga dengan sumber informasi di
masyarakat ? (kader,puskesmas)
( ) ada (√ ) tidak ada
5. Bila ada sebutkan
.................................................
EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap 1. Perkembangan jumlah
bulan pertokoan/perbelanjaan di
( ) < Rp. 750.000,- wilayah ini
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,- beberapa tahun belakangan ?
7
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Sangat pesat
( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan 2.000.000 ( ) Cukup pesat
2. Apakah dana untuk kesehatan ( ) Tetap
dialokasikan ( ) Berkurang
(√ ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga memiliki
Jamkesmas/Jamkesda ?
( ) Ya (√ ) Tidak
1. Macam tempat rekreasi di
REKREASI
wilayah ini :
1. Kebiasaan keluarga memanfaatkan
( ) Taman bermain
waktu luang
( ) Kolam renang
( ) Nonton TV
8 ( ) Bioskop
( ) Ngobrol dengan tetangga
( ) Pantai/ danau
( ) Rekreasi
( ) Mall
(√ ) Kegiatan keagamaan di masyarakat
(√ ) Kolam pancing
( ) tidak ada
( ) lain-lain
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi ?
( ) Taman kota ( ) Kolam
renang
( ) Mall ( ) Bioskop
( ) Pantai/ danau ( ) Gunung

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
(√ ) Kolam pancing ( ) lain-lain

Sidoarjo, 15 april 2021


Kolektor data

Charisma putri
Pasien 5

A. DATA UMUM
1) IDENTITAS
No. KK : ……………….. Pengumpul Data : Wawancara
Nama Kepala Keluarga : Ny. S Tgl. Pengumpulan Data : 15 April 2021
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kerapu no 20
RT 20 RW 06 Kelurahan/Desa: Kalanganyar
Suku : Jawa

2). DATA DEMOGRAFI


Umu
r Jenis Pekerjaa
Pendidik
(Th/ Kelam Hub. Agam n: Perkawinan
N an
Nama : Ny. S Bl) in : dgn a: berjualan Status :
o terakhir :
65 Laki- KK : KK islam Ikan kawin
smp
tahu laki bakar
n

3) DATA STATUS KESEHATAN/ VITAL STATISTIK


TD
Penyakit 1 Riwayat Penyakit saat
BB (mmHg Anemia
thn penyakit ini
No Nama : Ny. S (Kg) ) (Hb jika
terakhir : keturunan : (keluhan) :
55kg 140/10 perlu)
Hipertensi Hipertensi pusing
0

4) Riwayat Kematian
1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir
( ) Ada (√ ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa? ...............Tahun
Meninggal pada usia berapa
Penyebab kematiannya...........

KESEHATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1) DEMOGRAFI
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Pekerjaan : berjualan ikan bakar
Pendidikan terakhir : Smp
2) MASALAH KESEHATAN
N Keluhan kesehatan atau gejala yang dirasakan Bapak/Ibu
Ya Tidak
o dalam waktu 3 (tiga) bulan terakhir
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi penglihatan
a. Penglihatan kabur √
1.
b. Mata berair
c. Nyeri pada mata
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pendengaran
2. a. Pendengaran berkurang √
b. Telinga berdenging
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pernafasan
3. a. Batuk lama disertai keringat malam √
b. Sesak nafas
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi jantung
a. Jantung berdebar-debar
4. b. Cepat lelah
c. Pusing √
d. Nyeri daerah tengkuk
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pencernaan
a. mual/muntah
b. Nyeri ulu hati
5. √
c. Makan dan minum banyak (berlebihan)
d. Perubahan kebiasaan Buang air besar (mencret atau
sembelit)
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi pergerakan
a. Nyeri kaki saat berjalan
6. √
b. Nyeri pinggang atau tulang baelakang
c. Nyeri persendian atau bengkak
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi persyarafan
a. lumpuh atau kelemahan pada kaki atau tangan
7. √
b. Kehilangan rasa
c. Gemetar atau tremor
Keluhan kesehatan yang berkaitan dengan fungsi perkemihan
a. Buang air kecil banyak
b. Sering buang air kecil malam hari
8. √
c. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih/BAK
merembes

D. Riwayat Penyakit saat ini : Hipertensi

E. Pola Perilaku Kesehatan


1) Kebiasaan makan asin : Ya
2) Kebiasaan makan/minum manis : Tidak
3) Kebiasaan makan berlemak/gorengan : Ya
4) Kebiasan makan tinggi purin
(kacang-2 an, jerohan, sea food, dll) : Ya
5) Minum kopi > 1 gelas/ hari : Tidak
6) Merokok > 3 batang/hari : Tidak
7) Pola pemanfaatan pelayanan kesehatan
a) Periksa ke Puskesmas/RS
b) Periksa ke Posyandu Lansia
8) Menngkonsumsi obat-obatan bebas : Tidak
9 ) Kebiasaan berolah raga : tidak pernah

F. Pola Aktifitas sehari-hari


1) Pola Makan : baik
2) Pola Minum : baik
3) Pola BAB : baik
4) Pola BAK : baik
5) Pola Tidur : baik
6) Olahraga : kurang

G. Lingkungan fisik
a. Apakah lantai rumah licin : Tidak
b. Apakah ada tangga yang tidak ada pengaman : Tidak
c. Apakah lantai kamar mandi licin : Tidak
d. apakah penerangan dalam rumah cukup : Ya
e. apakah lantai sekitar rumah licin : Tidak
f. Apakah lingkungan sekitar rumah berbatu atau tidak rata : Tidak
g. Apakah ada selokan terbuka di sekitar rumah : Ya

Kesimpulan:
Resiko injuri ada bila salah satu jawaban YA

H. Sosial ekonomi
1. Apakah usia lanjut mempunyai penghasilan sendiri
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika ya, berapa rata-rata per bulan?
2. Apakah penghasilan mencukupi untuk kebutuhan sendiri
[√] Ya [ ] Tidak
3. Apakah ada dukungan dana dari sumber lain
[√ ] Ya
[] Tidak
Jika ya, dari mana? suami

I. PELAYANAN KESEHATAN
1. Fasilitas kesehatan yang digunakan
[ ] Rumah sakit [ ] Dokter praktik
[√ ] Puskesmas [ ] Klinik
[ ] Lain-lain, sebutkan..................................
2. Apakah memeriksakan kesehatan secara teratur?
[ ] Ya [√ ] Tidak
3. Apakah fasilitas kesehatan terjangkau oleh usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah usia lanjut mempunyai jaminan kesehatan?
[ ] Ya
Jika YA, berbentuk:
[√ ] Tidak
[ ] Askes
[ ] Lain-lain, sebutkan
[ ] Kartu sehat / JPS
5. Upaya untuk mengatasi masalah kesehatan
[√ ] Beli obat warung [ ] Diberi jamu tradisional
[ ] Dibawa ke sarana kesehatan [ ] Dibawa ke dukun atau orang
pintar

J. HUBUNGAN SOSIAL
1. Apakah usia lanjut berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sosial?
[√] Ya
[ 0] Tidak
Jika YA, dengan siapa saja : anak,cucu,suamidan tetangga
2. Apakah usia lanjut mengikuti kegiatan sosial di
lingkungannya?
[√] Ya
Jika YA, jenis kegiatannya:
[√ ] Pengajian [ 0] Tidak
[ ] Arisan
[ ] Olahraga/senam
[ ] Kesenian
[ ] Perkumpulan antar usia lanjut
[ ] Lain-lain..................
3. Apakah usia lanjut mengunjungi sanak saudara?
[√]Ya [ 0] Tidak
4. Apakah usia lanjut melakukan kegiatan rekreasi?
[√] Ya [ 0] Tidak
Jika TIDAK, alasannya .......................

K. KEGIATAN KELOMPOK USIA LANJUT


1. Apakah ada perkumpulan kelompok usia lanjut?
[√ ] Ya [ ] Tidak
Jika YA, bentuk kegiatannya .................................
[ ] Arisan [√ ] Pengajian
[ ] Olahraga [ ] Lain-lain, sebutkan .....................
2. Apakah usia lanjut memanfaatkan kelompok usia lanjut?
[ ] Ya [ ] tidak

L. PENGETAHUAN KESEHATAN
a. Pengetahuan tentang masalah kesehatan yang dialaminya : belum tau
b. Pengetahuan cara pencegahan dan perawatan penyakit : belum tau
c. Pengetahuan tentang pola hidup sehat : tau belum jelas

PENGKAJIAN SUB-SISTEM UNTUK SELURUH KOMUNITAS


NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
LINGKUNGAN FISIK
1. Jenis lantai rumah
Rumah
( ) Tanah (sebagian besar)
1. Berapa luas lantai bangunan
(√ ) Plesten, ubin, keramik
rumah:
( ) Papan, kayu
>8x10m2
2. Tipe bangunan rumah
2. Jumlah kamar tidur
(√) Permanen ( ) Semi permanen
1 ( ) Tidak ada ( ) Satu kamar tidur
( ) Non permanen
( ) 2 – 3 kamar tidur (√ ) lebih dari 3
3. Luas jendela dan lubang angin
kamar tidur
( ) < 10% luas lantai (√ ) > 10% luas lantai
3. Kebiasaan membuka jendela
4. Kebersihan dalam rumah dan pekarangan
(√ ) Ya ( ) Tidak
(√ ) Bersih ( ) Kurang Bersih
4. Adakah kebiasaan menjemur kasur
( ) Tidak Bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
5. Pencahayaan dalam rumah
(√ ) baik ( ) kurang
Kesehatan Air
1. Darimana air untuk masak dan
minum 1. Jarak sumber air dengan penampung
(√ ) Sumur pompa ( ) Sumur gali kotoran
( ) Mata air ( ) Air sungai ( ) < 5 m ( ) 5 s/d 10 m
2. Air untuk mandi dan mencuci ( ) > 10 m
( ) Sumur pompa (√ ) Sumur gali 2. Keadaan fisik air
3. Kebiasaan keluarga melakukan ( ) Berwarna ( ) Berbau ( )Berasa
pemebrsihan/ pengurasan 3. Identifikasi jentik nyamuk di tempat
penampungan air penampungan air :
(√ ) 1 x seminggu ( ) 2 x seminggu (√ ) ada ( ) tidak ada
( ) >2 x seminggu ( ) lain-lain 4. Penampungan air untuk masak dan minum
4. Apakah ada penampunag air untuk ( ) Terbuka (√) Tertutup
masak dan minum
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Sampah 1. Kondisi tempat penampungan sampah di
1. Adakah tempat penampungan rumah
sampah a. Tempat (√ ) tertutup ( ) terbuka
(√ ) Ya ( ) Tidak b. Vektor (√ ) ada ( ) tidak ada
2. Pengolahan sampah selanjutnya Jika ada jenis vektor :
( ) Dibakar ( ) Ditimbun ( ) Tikus ( ) Nyamuk
( ) Dibuang ke kali (√ ) Lain-lain ( ) Lalat ( ) Kecoa
( ) Anjing (√ ) Kucing
Kondisi Jamban
1. Adakah tempat pembuang tinja di 1. Kondisi jamban keluarga
rumah (√ ) Bersih ( ) Tidak bersih
(√ ) Ya ( ) Tidak
Pembuangan Air Limbah
1. Saluran air limbah
1. Apakah ada saluran air limbah
( ) Terbendung/mampet (√ ) Lancar
(√ ) Ya ( ) Tidak
2 PENDIDIKAN
1. Jenis pendidikan kesehatan apa
1. Jenis lembaga pendidikan di wilayah ini :
yang
(√ ) TK/PAUD ( ) SMU/SMK/MA
dibutuhkan
(√ ) SD/MI ( ) PT
( ) Kesehatan ibu dan anak

NO OBSERVASI/PENGUKURAN
( ) Cara penanggulangan kesehatan
(√ ) Pembinaan kesehatan lansia ( ) SMP/MTS ( ) Lembaga kursus
( ) Pembinaan kesehatan remaja ( ) tidak ada
( ) Lain-lain tuliskan ...............................
3 PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang 1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang
sering dimanfaatkan keluarga : tersedia di wilayah ini
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah (√) Puskesmas/Pustu ( ) Rumah Sakit
Sakit ( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik
( ) Dokter praktik ( ) Perawat klinik ( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain
( ) Lain-lain
2. Kepuasan keluarga terhadap
2. Kepuasan keluarga terhadap pelayanan
pelayanan
yang diberikan sarana kesehatan
yang diberikan sarana kesehatan
tersebut
tersebut
( ) Sangat puas
( ) Sangat puas
( ) Puas
( ) Puas
(√ ) Cukup puas
(√) Cukup puas
( ) Kurang puas/tidak puas
( ) Kurang puas/tidak puas
Alasan tidak puas :
Alasan tidak puas :
.......................................................
.......................................................
3. Sumber penyuluhan kesehatan yang
sering didapatkan oleh keluarga :
(√ ) Puskesmas/pustu ( ) Rumah Sakit
( ) Dokter praktik ( ) Perawat
( ) Bidan praktik ( ) Klinik dokter
( ) Lain-lain

TRANSPORTASI DAN
4
KEAMANAN/KESELAMATAN
1. Sarana transportasi keluarga 1. Observasi transportasi
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Pribadi ( ) Umum
2. Adakah sarana pengamanan kebakaran
untuk rumah
( ) Ya (√ ) Tidak
3. Adakah sarana pengamanan (security) 3. Sarana pengamanan (security) di
di lingkungan
lingkungan ini ? ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak (√ ) Ada ( ) Tidak
4. Apakah keluarga merasa aman tinggal
di
lingkungan ini ?
(√ ) Ya ( ) Tidak
5 POLITIK DAN PEMERINTAHAN
1.Adakah partai politik yang menonjol
berpengaruh di wilayah ini
( ) Ya (√ ) Tidak
2.Apakah masyarakat sering dilibatkan
dalam pengambilan keputusan penting
tentang layanan kesehatan di wilayah ini
?
( ) Selalu (√ ) Kadang-kadang ( )
Tdk pernah
3. Siapa pengambil keputusan dalam
masyarakat
(√ ) Ketua RW ( ) Lurah ( ) Toma [Lain-
lain]

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
6 KOMUNIKASI 1. Yang digunakan sebagai
1. Adakah sarana komunikasi
(√ ) Ya ( ) Tidak
2. Jenis bahasa yang digunakan sehari-hari
( ) Indonesia (√ ) Daerah
( ) Asing
sarana
3. Bagaimana metode penyampaian
(√) Pesawat telepon (√ ) Koran
informasi kesehatan yang ibu/bapak
( ) Majalah () Lain-lain
harapkan
( ) Media elektronik (Radio/TV)
( ) Media cetak (Koran/Majalah)
( ) Posyandu/Kader
(√ ) Pertemua antar masyarakat
4. Apakah ada masalah komunikasi
keluarga dengan sumber informasi di
masyarakat ? (kader,puskesmas)
( ) ada (√ ) tidak ada
5. Bila ada sebutkan
.................................................
EKONOMI
1. Berapa penghasilan seluruh keluarga tiap 1. Perkembangan jumlah
bulan pertokoan/perbelanjaan di
( ) < Rp. 750.000,- wilayah ini
( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,- beberapa tahun belakangan ?
7
( ) Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- (√ ) Sangat pesat
( ) Rp. 1.500.000,- - sebutkan 2.000.000 ( ) Cukup pesat
2. Apakah dana untuk kesehatan ( ) Tetap
dialokasikan ( ) Berkurang
( ) Ya (√ ) Tidak
3. Apakah keluarga memiliki
Jamkesmas/Jamkesda ?
( ) Ya (√ ) Tidak
1. Macam tempat rekreasi di
REKREASI
wilayah ini :
1. Kebiasaan keluarga memanfaatkan
( ) Taman bermain
waktu luang
( ) Kolam renang
( ) Nonton TV
8 ( ) Bioskop
( ) Ngobrol dengan tetangga
( ) Pantai/ danau
( ) Rekreasi
( ) Mall
(√ ) Kegiatan keagamaan di masyarakat
(√ ) Kolam pancing
( ) tidak ada
( ) lain-lain
2. Macam tempat rekreasi yang biasa
dikunjungi ?
( ) Taman kota ( ) Kolam
renang
( ) Mall ( ) Bioskop
( ) Pantai/ danau ( ) Gunung

NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
(√ ) Kolam pancing ( ) lain-lain
Sidoarjo, 15 april 2021
Kolektor data

Charisma putri
1.1 Pengkajian
1. Kasus
Lansia di desa kalanganyar RT 20 RW 06 rata-rata memiliki usaha berjualan ikan.
Untuk masalah kesehatan sebagian besar warga lansia mengatakan pusing kepala,
nyeri dibagian tengkuk dan beberapa mengalami nyeri sendi. Ada sebagian penduduk
mengalami hipertensi dan asam urat, biasanya warga hanya diam di rumah dan
penyakit akan sembuh sendirinya. Sebagian penduduk berobat ke klinik terdekat ataupun
puskesmas.
2. Sejarah
Desa kalanganyar dominan wilayah tambak, desa ini sebagai penghasil
komoditas bandeng, udang windu, terasi, kerupuk dan olahan ikan bandeng. Desa
kalanganyar memiliki 06 RW dan 23 RT .desa kalanganyar di huni oleh 1647 KK dan
terdiri dari 5705 jiwa.
3. Demografi

Jumlah lansia adalah 40 orang dengan usia 60-74 tahun dengan 25 orang, 75-90 tahun
dengan 15 orang.

1. Lingkungan Fisik

1. Lingkungan Fisik
Kategori Jumlah Presentase (%)
- Rumah
a. Luas bangunan Rumah
Luas < 8x10 m 2 40%
Luas > 8x10 m 3 60%
b. Jumlah kamar tidur
Tidak ada
1 kamar tidur
2-3 kamar tidur 2 40%
>3 kamar tidur 3 60%
c. Kebiasaan membuka jendela
Ya 5 100%
Tidak
d. Kebiasaan menjemur Kasur
Ya 5 100%
Tidak
e. Jenis lantai
Tanah
Plester,ubin,keramik 5 100%
Papan,kayu
f. Tipe bangunan rumah
Permanen 5 100%
Non permanen
Semi permanen
g. Luas Jendela dan lubang
angina
< 10 % luas lantai
> 10 % luas lantai 5 100%
h. Kebersihan dalam rumah dan
pekarangan
Bersih 5 100%
Tidak bersih
Kurang bersih
i. Pencahayaan dalam rumah
Baik 5 100%
Kurang
- Kesehatan air
a. Air untuk masak dan minum
Sumur pompa 3 60%
Mata air
Sumur gali 2 40%
Air sungai
b. Air untuk mandi dan mencuci
Sumur pompa 3 60%
Sumur gali 2 40%
c. Kebiasaan keluarga melakukan
/ pengursan penampungan air
1 x seminggu 5 100%
> 2 x seminggu
2 x seminggu
Lain-lain
d. Penampungan air untuk masak
dan minum
Ya 5 100%
Tidak
e. Jarak sumber air dengan
penampung kotoran
<5m 5 100%
>10 m
5 s/d 10 m
f. Keadaan fisik air
Berwarna 5 100%
Berbau
Berasa
g. Identifikasi jentik nyamuk
Ada
Tidak ada 5 100%
h. Penampungan air untuk masak
dan minum
Terbuka
Tertutup 5 100%
- Pembuangan Sampah
a. Tempat penampungan sampah
Ya 5 100%
Tidak
b. Pengolahan sampah
Dibakar
Dibuang ke TPA 5 100%
Ditimbun
Lain-lain
c. Kondisi tempat penampungan
sampah
Tertutup 5 100%
Terbuka
- Kondisi jamban
a. Kondisi jamban
Bersih 5 100%
Tidak bersih
- Pembuangan air limbah
a. Saluran limbah
Ya 5 100%
Tidak
b. Saluran air limbah
Terbendung
Lancar 5 100%

2. Pendidikan
Kategori Jumlah Presentase (%)
a. Jenis pendidikan kesehatan
yang dibutuhkan
kesehatan ibu dan anak
cara penanggulangan kesehatan ibu
hamil
pembinaan kesehatan lansia 5
pembunaan kesehatan remaja
lain-lain
100%

b. Jenis lembaga pendidikan di


sekitar wilayah
TK/PAUD 5 100%
SD/MI 5 100%
SMP/MTS
SMU/SMK/MA
PT
Lembaga kursus
Tidak ada

3. Pelayanan Kesehatan dan Sosial


Kategori Jumlah Presentase(%)
a. Sarana pelayanan kesehatan
yang sering dimanfaatkan
keluarga
Puskesmas / pustu 4 80%
Dokter praktik
Bidan praktik
Rumah sakit
Perawat klinik
Klinik dokter
Lain-lain
b. Kepuasan keluarga terhadap
pelayanan kesehatan
Sangat puas
Puas 1 20%
Cukup puas 3 60%
Kurang puas / tidak puas
c. Sumber penyuluhan kesehatan
Puskesmas / pustu 5 100%
Dokter praktik
Bidan praktik
Rumah sakit
Perawat
Klinik dokter
Lain-lain
d. Jenis sarana kesehatan di
sekitar wilayah
Puskesmas / pustu 5 100%
Dokter praktik
Bidan praktik
Rumah sakit
Perawat klinik
Klinik dokter
Lain-lain
4. Transportasi dan Keamanan/ Keselamatan
Kategori Jumlah Presentase (%)
a. Sarana transportasi keluarga
Ya 5 100%
Tidak
b. Sarana pengamanan kebakaran
untuk rumah
Ya 5 100%
Tidak
c. Sarana pengamanan (security)
di lingkungan
Ya 5 100%
Tidak
d. Keluarga merasa aman
Ya 5 100%
Tidak
e. Observasi keluarga
Pribadi 5 100%
Umum

5. POLITIK DAN PEMERINTAHAN

Kategori Jumlah Presentase(%)


Politik
Ya
Tidak 5 100%
Masyarakat dalam pengambilan keputusan
Selalu 2 %
Kadang-kadang 3 %
Tidak pernah
Pengambil keputusan dalam masyarakat
Ketua RW 5 100%
Lurah
Toma
Lain-Lain

6. Komunikasi

Kategori Jumlah Presentasi (%)


Sarana Komunikasi
Ya 5 100%
Tidak
Bahasa digunakan sehari-hari
Indonesia
Daerah 5 100%
Asing
metode penyampaian Informasi
kesehatan
Media Elektronik
Media Cetak
Posyandu
Pertemuan Antar Masyarakat 5 100%
Masalah Komunikasi
Ada
Tidak ada 5 100%

7. EKONOMI

Kategori Jumlah Presentasi (%)


Penghasilan
< Rp.750.000,-
Rp.750.000,-
Rp. 1.000.000,- 1 20%
Rp. 1.500,000,- 1 20%
>Rp.2000,000,- 3
60%
Dana untuk kesehatan dialokasikan
Ya 5 100%
Tidak
Keluarga mempunyai jamkesmas/jamkesda
Ya
Tidak 5 100%

8.REKREASI

Kategori Jumlah Presentasi (%)


Kebiasaan Waktu Luang
Nonton TV 2 40%
Ngobrol dengan tetangga 1 20%
Rekreasi 1 20%
Keagamaan 1 20%
Tidak ada
Tempat rekreasi yang
dikunjungi
Mall 2 40%
Pantai
Kolam Pancing 3 60%
Kolam Renang
Bioskop
Gunung
Lain-lain

DEMOGRAFI
1. Jenis kelamin
Kategori Jumlah Presentase(%)
L 3 60%
P 2 40%
Dari 5 sampel responden didapatkan 3 lansia laki-laki 60% dan 2 lansia perempuan 40%
2. Usia lansia
Kategori Jumlah Presentase(%)
60-74Tahun 5 100%
>75 tahun 0 0%
Jumlah 5 100%

3. Masalah kesehatan
a. penglihatan
Kategori Jumlah Presentase(%)
Penglihatan kabur 0 0%
Berair 0 0%
Tidak ada masalah 5 100%
Jumlah 5 100%
Dari 100% sampel responden menurut kategori fungsipenglihatan tidak ada masalah

b. Fungsi pendengaran
Kategori jumlah Presentase(%)
Pendengaran berkurang 0 0%
Telinga berdenging 0 0%
Tidak ada masalah 5 100%
Jumlah 5 100%
Dari 100% sampel responden menurut kategori pendengaran tidak ada masalah
c. fungsi pernafasan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Batuk Lama serta keringat 0 0%
malam
Sesak nafas 0 0%
Tidak ada masalah 5 100%
Jumlah 5 100%

d. Fungsi Jantung
Kategori Jumlah Presentase(%)
Jantung berdebar – debar 0 0%
Cepat Lelah 0 0%
Pusing 3 60%
Nyeri daerah Tengkuk 2 40%
Tidak ada masalah 0 0%
Jumlah 5 100%

e. fungsi pencernaan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Mual/muntah 0 0%
Nyeri ulu hati 0 0%
Makan/minum berlebihan 0 0%
Mencret atau sembelit 0 0%
Tidak ada masalah 5 100%
Jumlah 5 100%

F. fungsi pergerakan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Nyeri kaki saat berjalan 0 0%
Nyeri pinggang 0 0%
Nyeri persendian 2 40%
Tidak ada masalah 0 0%
Jumlah 2 40%

G. Fungsi persyarafan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Kelemahan kaki dan tangan 0 0%
Kehilangan rasa 0 0%
Gemetar/tremor 0 0%
Tidak ada masalah 5 100%
Jumlah 5 100%

H. Fungsi Perkemihan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Buang air kecil banyak 0 0%
Buang air kecil malam hari 0 0%
BAK merembes 0 0%
Tidak ada masalah 5 100 %
Jumlah 5 100%

I. Riwayat Penyakit saat ini ini


Kategori Jumlah Presentase(%)
Anemia 0 0%
Kurang nutrisi 0 0%
Tidak ada masalah 0 0%
Jumlah 0 0%

J. Pola Perilaku Kesehatan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Dari 5 responden
Kebiasaan makan asin 3 60%
Kebiasaan makan/minum 1 30%
manis
Kebiasaan makan tinggi 3 40%
purin
Kebiasaan tidak 3 60%
memeperhatikan nutrisi saat
makan
Sarapan pagi 5 100%
Apakah lingkungan aman 5 100%
(fisik) ?

K. Pola Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Periksa ke Puskesmas/RS 4 80%
Periksa ke Dokter 0 0%
Tidak pernah 1 20%
Jumlah 5 100%

L. Pola Aktifitas Sehari-hari

Kategori Baik Cukup Kurang Presentase(%)


Pola Baik
Pola Makan 5 0 0 100%
Pola Minum 5 0 0 100%
Pola BAB 5 0 0 100%
Pola BAK 5 0 0 100%
Pola Tidur 5 0 0 100%
Olahraga 2 1 2 40%
M. Pelayanan Kesehatan

Kategori Jumlah Presentase(%)


Dari 5 responden
Memeriksakan kesehatan 1 20%
secara teratur
Tersedianya fasilitas 0 0%
kesehatan di lingkunganya
Memiliki jaminan kesehatan 3 60%
Upaya mengatasi masalah 3 60%
kesehatan dengan membawa
ke sarana kesehatan

N. Pengetahuan tentang kesehatan pekerja

Kategori Sudah tau dan Tahu tapi belum Belu Presentase


Jelas jelas m tau yang tau
(dalam %)
Pengetahuan tentang 1 2 2 20%
masalah kesehatan yang
dialami
Pengetahuan cara 1 3 1 20%
pencegahan dan perawatan
penyakit
Pengetahuan tentang pola 2 3 0 40%
hidup sehat

Format Analisa Data Keperawatan Komunitas

Nama Komunitas : komunitas lansia di desa kalanganyar

No. Faktor-faktor yang Korelasi dengan Data fokus


berhubungan masalah (rasional)
1. Gangguan rasa nyaman Nyeri pada tengkuk dan DS : lansia mengeluh sering
pusing sakit kepala (pusing) dan nyeri
dibagian tengkuk.

DO : lansia tampak meringis


menahan nyeri dan
memegangi tengkuk.
2. Kurangnya pengetahuan Ketidakefektifan DS : lansia mengatakan
tentang masalah kesehatan menerapkan program kurang memahami cara
yang dialami perawatan/pengobatan mengatasi penyakit ketika
kambuh.

DO : lansia tampak kurang


terpapar informasi
Daftar diagnosa keperawatan komunitas

No. dx. keperawatan komunitas


dx.1 Gangguan rasa nyaman b.d nyeri tengkuk dan pusing
dx. 2 Manajemen Kesehatan Tidak Efektif b.d kurang terpapar informasi

dx.keperawatan/ Perhatian Poin Tingkat Kemungkinan Nilai total


kriteria masyarakat prevalensi bahaya untuk dikelola

Gangguan rasa 2 3 3 3 54
nyaman b.d nyeri
tengkuk dan
pusing
Manajemen 2 2 4 1 16
Kesehatan Tidak
Efektif b.d
kurang terpapar
informasi

Format Menyusun Skala Prioritas

Keterangan :

1. Rentang skor 1-4


2. Skor yang diperoleh dikalikan kekanan
3. Prioritas masalah berdasarkan urutan perolehan skor
Rencana Asuhan Keprawatan Komunitas

Nama Komunitas : lansia di desa kalanganyar

No. Tujuan umun dan Indikator pencapaian Rencana tindakan Penanggu Tempat dan Metode Sasaran
Dx khusus hasil ng jawab Waktu

dx.1 Tu : setelah - Keluhan - Kaji tanda- Pihak balai desa Komunikas Lansia dan
dilkukan tindakan nyeri pada tanda vital puskesmas jam 09.00- i,edukasi,w keluarga
asuhan lansia - Ajarkan (dokter,pe 10 .00 awancara
keperawatan menurun tindakan non rawat)
selama 2x30 - Meringis farmakologi
menit lansia dapat kesakitan berupa kompres
meminimalisir pada lansia hangat dan
pijatan pada
terjadinya rasa menurun
kepala
nyeri
teratasi/hilang. - Anjurkan pasien
istirahat yang
Tk :
cukup.
- Tanda vital
- Ajarkan senam
dalam
hipertensi.
rentang
normal
- Keluhan
nyeri
menurun
- Meringis
kesakitan
menurun
dx.2 Tu : setelah - Perilaku - Berikan Puskesma balai desa Komunikas Lansia dan
dilakukan lansia sesuai penjelasan dan s(dokter,p jam 09.00- i,edukasi keluarga
tindakan dengan diskusikan pada erawat) 10.00
keperawatan pengetahuan keluarga tentang
selama 2x30 yang dimiliki hipertensi
;pengertian
menit diharapkan meningkat
tanda dan
peningkatan - Perilaku gejala,factor
tentang lansia sesuai yang
manajemen dengan mempengaruhi
kesehatan. anjuran yang cara pencegahan
Tk : disarankan ,komplikasi.
- Perilaku - Motivasi atau
sesuai anjurkan kepada
dengan lansia secara
pengetahu teratur dan rutin
an ke pelayanan
meningkat kesehatan
- Perilaku
sesuai
ajaran
meningkat

Anda mungkin juga menyukai