SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PEMILIHAN PENYEDIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan pemilihan penyedia

untuk Paket :
sebagai berikut :
JUMLAH NILAI JUMLAH
No URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA ANGKA BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT KREDIT

29-11-
Penyusunan Rencana Pemilihan Penyedia
1 2019,6-12- Laporan 1,000 0,080 0,080 BA Review
Barang/ Jasa
2019

29-11-
Pemeriksaan Dokumen Spesifikasi Barang/
2 2019,6-12- Laporan 1,000 0,140 0,140 BA Review
Jasa
2019

Dokumen
Penyusunan Dokumen Pengadaan Barang/
3 06/12/19 Pengadaan 1,000 0,110 0,110 BA Penetapan SDP
Jasa
Barang/ Jasa

Form evaluasi
Evaluasi Dokumen Prakualifikasi Penyedia untuk masing-
4 17/12/19 1,000 0,035 0,035 BA Pembuktian Kualifikasi per-penyedia
Barang/ Jasa masing penyedia
Barang/ Jasa

Evaluasi Dokumen Penawaran Penyedia BA Evaluasi offline atau BA Evaluasi di

5 17/12/19 Pengumuman 1,000 0,250 0,250
Barang/ Jasa aplikasi

Penetapan dan Pengumuman Pemilihan

6 17/12/19 Berita Acara 1,000 0,050 0,050 Surat Penetapan
Penyedia Barang/ Jasa

Pengelolaan Sanggahan peserta Pemilihan

7 - Berita Acara 1,000 0,030 - Surat Jawaban Sanggah offline/aplikasi
Penyedia Barang/ Jasa

Klarifikasi dan Negosiasi Penawaran

8 17/12/19 Berita Acara 1,000 0,053 0,053 Berita Acara klarifikasi dan negosiasi
Penyedia Barang/ Jasa

Pengadaan Barang/ Jasa dengan sistem e- Surat Pernyataan dari Ka BLP bahwa
9 30/04/20 Berita Acara 1,000 0,085 0,085
procurement Jabfung ybs telah melaksanakan e proc

Pengelolaan Data dan Informasi

10 Pengadaan Barang/ Jasa untuk Tahap 28/11/19 Berita Acara 1,000 0,040 0,040 Surat Tugas dari Kepala ULP
Pemilihan Penyedia Barang/ Jasa
Komunikasi dan koordinasi Pengadaan
11 Barang/ jasa untuk tahap Pemilihan 28/11/19 Berita Acara 1,000 0,080 0,080 Surat Tugas dari Kepala ULP
Penyedia Barang/ Jasa
Pengelolalan Dokumen Pengadaan Barang/
12 Jasa untuk Tahap Pemilihan Penyedia 28/11/19 Laporan 1,000 0,080 0,080 Surat Tugas dari Kepala ULP
Barang/ Jasa
Jumlah 1,003

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, 30 April 2020

Kepala Bagian Pengadaan Barang /Jasa
Sekretariat Daerah Kabupaten Kulon Progo

Danang Adrianto, S.E

Pembina Tk.I, IV/ b
NIP : 19651127 199403 1 003