CHECKLIST ASSESSMENT SEPEDA MOTOR

1 Tanggal Assessment
2
3
No. Polisi & KM terakhir
Tahun Penerimaan
KB 5378 MH
2017
Nilai :
4 Tahun Pembuatan 2016
5 Merk dan Type KLX dan 150
6 Warna Hijau Muda
7
8
No. Mesin
No. Rangka
LX150CEW0891470125075517
MHLX150GGJP37613
61
9 Tanggal Terima 01/04/2017
10 Foto Unit Dilampirkan
Tidak Score
No Komponen Bobot Ada Nilai Keterangan
Ada (0-4)
A. Mesin & Transmisi 40 30
1 Main Engine 25 √ 3 19
2 Karburator 5 √ 3 4
3 Tangki BBM 5 √ 3 4
4 Busi 3 √ 3 2
5 Filter Udara 2 √ 3 2
B. Gear Sprocket & Rantai 10 7
6 Sprocket Depan 2 √ 3 2
7 Sprocket Belakang 3 √ 3 2
8 Rantai 4 √ 3 3
9 Tutup rantai 1 √ 0
C. Electrical 10 3
10 Baterai 2 √ 0
11 Starting Motor 2 √ 1 1
12 Lampu Depan 2 √ 3 2
13 Lampu Rem 1 √ 1
14 Lampu Sign Depan 1 √ 3 1
15 Lampu Sign Belakang 1 √ 1
16 Klakson 1 √ 2 1
D. Roda Depan 5 3
17 Velg 2 √ 2 1
18 Ban Dalam 1 √ 3 1
19 Ban Luar 1 √ 3 1
20 Spakbor Depan 1 √ 2 1
E. Roda Belakang 5 3
21 Velg 2 √ 2 1
22 Ban Dalam 1 √ 3 1
23 Ban Luar 1 √ 3 1
24 Spakbor Belakang 1 √ 0
F. Sistem Kemudi 10 5
25 Handle gas 3 √ 3 2
26 Tuas Rem 3 √ 2 2
27 Tuas Kopling 2 √ 3 2
28 Kaca Spion (L/R) 2 √ 0
G. Rem 10 3
29 Cakram Rem 4 √ 1 1
30 Kampas Rem 3 √ 1
31 Kabel Rem 3 √ 3 2
H. Lain-lain 10 7
32 Suspensi (Sock Breaker) 3 √ 2 2
33 Knalpot 3 √ 3 2
34 Cover Knalpot 1 √ 3 1
35 Jok 2 √ 3 2
36 Standard 1 √ 3 1
TOTAL 100 29 7 61

Kategori Score kondisi komponen unit

Penilaian Score Keterangan
Baik sekali 4 Komponen masih dalam kondisi baru dan berfungsi dengan baik.
Baik 3 Komponen sudah lama namun berfungsi dengan baik.
Rusak bisa dipakai 2 Komponen rusak namun masih berfungsi (cth : spion retak, jok sobek kecil).
Rusak bisa diperbaiki 1 Komponen rusak dan tidak bisa dipakai, namun bisa diperbaiki.
Rusak tidak bisa diperbaiki 0 Komponen tidak ada atau rusak dan tidak bisa diperbaiki.

Kami yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa data yang diisi adalah benar dan sesuai
dengan kondisi di lapangan.
Dibuat oleh, Diperiksa, Disetujui,

Asisten Traksi Koord./Mgr. Traksi GEM RH

Nama/Td.Tangan & Tgl Nama/Td.Tangan & Tgl Nama/Td.Tangan & Tgl Nama/Td.Tangan & Tgl