Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

PERMOHONAN REKOMENDASI
IDI CABANG PALEMBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

No NPA IDI :

Tempat/Tgl Lahir :

Instansi :

Pekerjaan :

Alamat Rumah/ :
No Tlp/Hp

Alamat Kantor :

Alamat Praktek : 1.

2.

3.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi IDI


Cabang Palembang guna keperluan :

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Palembang,
Pemohon

________________________
NPA IDI : .............................

Anda mungkin juga menyukai