SURAT KEASLIAN DATA TULISAN

Dengan ini kami,

No. Nama siswa NIS
1. M. Yogi Maulana Putra 1305/132.071
2. Adelia Nur Lupitasari I 1263/90.071
3. Devia Mandasari 1277/104.071
4. Meisha Fierzania H. 1302/129.071
5. Luluk Rafiah 1297/124.071
6. Dina Alizatul H. 1278/105.071
Menyatakan bahwa laporan kami yang berjudul:

“Laporan Asuhan Keperawatan dengan Diagnosa Keperawatan Nyeri Kepala dengan

Hipertensi”
1. Disusun oleh kami berenam
2. Tidak memuat kaya tulis orang lain sebagian maupun keseluruhan kecuali yang secara
tertulis diacu dalam laporan ini dan disebabkan dalam referensi.
Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari terbukti adanya
pelanggar tersebut diatas, maka kami bersedia menerima sanksinya.
Bondowoso, April 2021
Ketua Anggota Anggota

M. YOGI ADELIA NUR L. I DEVIA MANDASARI

Anggota Anggota Anggota

MEISHA F. LULUK RAFIAH DINA ALIZATUH H.

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : M. Yogi Maulana Putra
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 30 Mei 2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : kelas XI keperawatan SMK Negeri 4 Bondowoso
Alamat : Ds. Poncogati

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan ini benar – benar asli
hasil karya saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia bahwa laporan ini
dibatalkan.

Bondowoso, April 2021

Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Adelia Nur Lupitasari Ibrahim
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 9 Juli 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : kelas XI keperawatan SMK Negeri 4 Bondowoso
Alamat : Jl. Brigpol Sudarlan Penambangan RT.8 RW. 5 Kec.
Curahdami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan ini benar – benar asli
hasil karya saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia bahwa laporan ini
dibatalkan.

Bondowoso, April 2021

Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Devia Mandasari
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 29 Januari 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : kelas XI keperawatan SMK Negeri 4 Bondowoso
Alamat : Jl. KH Ali Sekarputih

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan ini benar – benar asli
hasil karya saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia bahwa laporan ini
dibatalkan.

Bondowoso, April 2021

Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Meisha Fierzania Heldie
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 24 Mei 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : kelas XI keperawatan SMK Negeri 4 Bondowoso
Alamat : Ds. Selolembu Curahdami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan ini benar – benar asli
hasil karya saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia bahwa laporan ini
dibatalkan.

Bondowoso, April 2021

Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Luluk Rafiah
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 10 April 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : kelas XI keperawatan SMK Negeri 4 Bondowoso
Alamat : Karanganyar Tegal Ampel

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan ini benar – benar asli
hasil karya saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia bahwa laporan ini
dibatalkan.

Bondowoso, April 2021

Yang membuat pernyataan
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Dina Alizatul H.
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 3 Mei 2004
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : kelas XI keperawatan SMK Negeri 4 Bondowoso
Alamat : Jl. Pujer Sumbersalam RT. 27 RW. 08 Kec. Tenggarang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa laporan ini benar – benar asli
hasil karya saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia bahwa laporan ini
dibatalkan.

Bondowoso, April 2021

Yang membuat pernyataan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : M. Yogi Maulana Putra

Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 30 Mei 2003
Alamat : Ds. Poncogati
Jenis Kelamin : Laki-laki

Riwayat Pendidikan
Tahun Tahun
No. Pendidikan Nama Sekolah Alamat Sekolah
Masuk Lulus
1. TK 2008 2010 TK Poncogati 1 Ds. Poncogati
2. SD 2010 2016 SDN Poncogati 1 Jl. Diponegoro
Jl. Diponegoro No.
3. SMP 2016 2019 SMPN 7 Bondowoso 121, Pattian,
Kotakulon
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Adelia Nur Lupitasari I.

Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 9 Juli 2003
Alamat : Jl. Brigpol Sudarlan Penambangan RT 8 RW 5 kec.
curahdami
Jenis Kelamin : Perempuan

Riwayat Pendidikan
Tahun Tahun
No. Pendidikan Nama Sekolah Alamat Sekolah
Masuk Lulus
TK Tunas Ria “IBU Jl. RA. Kartini
1. TK 2008 2010
SOEKIRNO” No.22 A
Jl. K.H Asy’ari
2. SD 2010 2016 SD YIMA Islamic School
No.326
Jl. MT Haryono
3. SMP 2016 2019 SMPN 2 Bondowoso
No. 23
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Devia Mandasari

Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 29 Januari 2004
Alamat : Jl. Kh Ali Sekarputih gang 2 RT 11 RW 3
Jenis Kelamin : Perempuan

Riwayat Pendidikan
Tahun Tahun
No. Pendidikan Nama Sekolah Alamat Sekolah
Masuk Lulus
Jl. KH. Ahmad
1. TK 2009 2010 TK Aisyah ABA 1
Dahlan No. 18
Jl. Ahmad Yani No.
2. SD 2010 2016 SDN Dabasah 1
01
Jl. MT Haryono No.
3. SMP 2016 2019 SMPN 2 Bondowoso
23
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Meisha Fierzania Heldie

Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 24 Mei 2004
Alamat : Ds. Selolembu Curahdami
Jenis Kelamin : Perempuan

Riwayat Pendidikan
Tahun Tahun
No. Pendidikan Nama Sekolah Alamat Sekolah
Masuk Lulus
Jl. Diponegoro No.
1. TK 2009 2010 TK Bhakti
26, Kotakulon
Jl. Letjen S. Parman
2. SD 2010 2016 SDN Badean 1
No. 10
Jl. MT Haryono No.
3. SMP 2016 2019 SMPN 2 Bondowoso
23
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Luluk Rafiah

Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 10 April 2003
Alamat : Karanganyar, Tegalampel, Bondowoso
Jenis Kelamin : Perempuan

Riwayat Pendidikan
Tahun Tahun
No. Pendidikan Nama Sekolah Alamat Sekolah
Masuk Lulus
Karanganyar,
1. TK 2008 2010 TK Dharma Wanita
Tegalampel
Karanganyar,
2. SD 2010 2016 SDN Karanganyar 1
Tegalampel
Jl. MT Haryono,
3. SMP 2016 2019 MTsN 2 Bondowoso
Badean
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Dina Alizatul H.

Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 3 Mei 2004
Alamat : Jl. Pujer Sumbel salam RT 27 RW 08 kec. Tenggarang
Jenis Kelamin : Perempuan

Riwayat Pendidikan
Tahun Tahun
No. Pendidikan Nama Sekolah Alamat Sekolah
Masuk Lulus
1. TK 2008 2010 TK Pertiwi Jl. Raya Tamanan
2. SD 2010 2016 SDN Koncer 2 Jl. Sukowono
3. SMP 2016 2019 SMPN 3 Bondowoso Jl. Letnan Suparman
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Riwayat Pendidikan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Jenis Kelamin :

Riwayat Pendidikan