PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 4
BONDOWOSO
Jalan Raya Mastrip Pancoran Telp/Fax (0332) 433350 Email : admin@smkn4bws.sch.id Website : www.smkn4bws.sch.id

BONDOWOSO 68219

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Nama/umur :___________________
Tanggal/jam MRS :___________________
No. Reg :___________________
Alamat :___________________
Diagnosa medis :___________________
Jenis Kelamin :___________________
Tgl/jam pengkajian :__
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama : ______________________________________________
Riwayat penyakit saat ini : _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Penyakit yang pernah diderita : _______________________________________________
Penyakit yang pernah diderita keluarga : _______________________________________________
Riwayat alergi : OYa OTidak Jenis Alergen :
Riwayat penggunaan Obat-obatan :
Observasi dan Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : O Baik O Sedang O Lemah
Tanda Vital : TD: Nadi: Suhu: RR:

I. Sistem Pernapasan
Pola nafas, irama : O Teratur O Tidak teratur
Jenis : O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes
Suara nafas : O vesikuler O stridor O wheezing O Ronchi
Sesak nafas : O ya O tidak

Batuk : O ya O tidak Dahak : ○ ya ○ Tidak

Lain-lain :

Masalah Keperawatan
II. Sistem Kardiovaskuler
Irama jantung : O Reguler O irreguler O S1/S2 tunggal
Nyeri dada : O ya O tidak
Bunyi jantung : O normal O murmur O gallop
CRT : O 3 dt O  3 dt
Akral : O Hangat O Panas O dingin kering O dingin basah
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

III. Sistem Persyarafan Dan Penginderaan

Penglihatan (mata):
Pupil : O isokor O Anisokor Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : O anemis O Ikterus Lain-lain:
Visus : O tajam O berkurang O kabur
Pendengaran / Telinga :
Gangguan pendengaran : O ya O tidak Jelaskan:
Penciuman (hidung):
Bentuk : O Normal O Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman : O ya O tidak Jelaskan:
Pilek : O ya O tidak O kanan O kiri
Epistaksi : O ya O tidak O kanan O kiri
Perasa ( lidah) : O tajam O berkurang O jatuh
GCS : Eye : Verbal: Motorik : Total :
Refleks fisiologis : O patella O triceps O biceps Lain-lain:
Refleks patologis : O babinsky O budzinsky O kernig
Istirahat/tidur : jam/hari
Kesadaran :
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
IV. Sistem Perkemihan
Kebersihan : O Bersih O Kotor
Urin: Jumlah : cc/hr Warna: Bau:
Alat Bantu : (kateter, dan lain-lain):
Kandung kencing :
O Membesar O Nyeri tekan O Anuria O Oliguria
O Inkontinensia O Nokturia Lain-lain :
Minum : cc/hr Jenis:
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :
V. Sistem Pencernaan
Nafsu makan : O baik O menurun Frekuensi: x/hr
Porsi makan :O habis O tidak BB: Ket:
Mulut Dan Tenggorokan
Mulut : O bersih O kotor O berbau
Mukosa : O Lembab O kering O stomatitis
Lidah : O Jamur O lesi O Gusi berdarah
Tenggorokan : O sakit menelan/nyeri tekan O Kesulitan menelan
O Pembesaran tonsil
NGT : O terpasang O tidak Keluaran :
Abdomen
Perut : O tegang O kembung O asites O nyeri tekan
Peristaltik : x/mnt Flatus : O ya O tidak
Pembesaran hepar : O ya O tidak
Pembesaran lien : O ya O tidak
Buang air besar : x/hr Teratur O ya O tidak
Konsistensi : Bau : Warna : Lendir :
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :
VI. Sistem Muskuloskeletal/ Integumen
Kemampuan pergerakan sendi : O Bebas O terbatas
Kekuatan otot Kontraktur/atropi : O ya O tidak

Kulit : O bula O vesikula O karbunkel O furunkel O bersisik

Warna kulit : O ikterus O sianosis O kemerahan O pucat
O Hiperpigmentasi
Turgor : O baik O sedang O jelek
Oedema : O ada O tidak ada Lokasi:
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

VII. Sistem Endokrin

O Tiroid membesar O Hiperglikemi O Hipoglikemia
O Luka gangren Lain-lain:
O siklus menstruasi ( teratur/ tidak ) O pembesaran KGB
O Keputihan O Hamil (HPHT : )
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

IX. Personal Hygiene

Mandi : x/hr Sikat gigi : x/hr
Keramas : x/mg Memotong kuku : x/mg
Ganti pakaian : x/hr
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :
X. Psiko Sosio Spiritual
Kegiatan ibadah : O rutin O tidak rutin
Konsep diri (Penerimaan status) :
Penampilan : rapi tidak rapi
Bicara : cepat membisu lambat
Kontak mata : Ada / tidak
Suasana hati (mood): Sedih Takut Cemas
Tak punya harapan
Persepsi : Halusinasi Tidak Ada
Sebutkan..................................................................
Proses pikir : Bloking Lain-lain……………………..
Gangguan orientasi (waktu, tempat, orang) :
Ada Tidak ada
Insight Baik Mengingkari
Menyalahkan orang lain
Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Mal adaptif
Sebutkan......
Orang yang berarti dan terdekat :
Suami/Istri Anak
Orang tua Teman
Saudara
Hubungan dengan orang lain : Baik Tidak
Aktivitas motorik : Lemah Tegang
Agitasi Compulsif
Mondar-mondir Amuk
Lain-lain :

Masalah Keperawatan :

Data Penunjang (Lab, Foto, USG, dll) :

Terapi:

Bondowoso,……………………....

…………………………………….
 ANALISA DATA

Tanggal Data Etiologi Masalah

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
 Daftar Prioritas Masalah Keperawatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal :
Nama Pasien :
Diagnosa :

Masalah
No Tujuan dan kriteria hasil Rencana Intervensi Paraf
Keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal :
Nama Pasien :
Diagnosa :

Masalah
Tanggal No. Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
keperawatan
S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P:
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal :
Nama Pasien :
Diagnosa :

Masalah
Tanggal No. Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
keperawatan
S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P:
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari / tanggal :
Nama Pasien :
Diagnosa :

Masalah
Tanggal No. Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
keperawatan
S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P:

S:

O:

A:
P: