SMK NEGERI 1

F-WS.BK-23 L1 Rev.00
KERSANA

REKOMENDASI DARI HASIL

WAWANCARA DAN HOME VISIT

SATUAN KEGIATAN PENDUKUNG

HOME VISIT
BIMBINGAN DAN KONSELING

A. Topik Permasalahan/ Bahasan : ..............................................................................

B. Bidang Bimbingan : ..............................................................................
C. Jenis Layanan : Kunjungan Rumah
D. Fungsi Layanan : ..............................................................................
E. Tujuan Layanan / hasil yang ingin dicapai : ..............................................................................
F. Subyek yang mengalami masalah : ..............................................................................
G. Gambaran ringkas masalah : ..............................................................................
..............................................................................
H. Tempat yang dikunjungi : ..............................................................................
I. Waktu : ..............................................................................
J. Petugas yang mengunjungi : ..............................................................................
K. Anggota keluarga yang dikunjungi dan : ..............................................................................
harapan dari mereka masing-masing ..............................................................................
L. Bahan-bahan yang disertakan dalam : ..............................................................................
kunjungan rumah ..............................................................................
M. Penggunaan hasil kunjungan rumah : ..............................................................................
N. Keterkaitan layanan ini dengan kegiatan : ..............................................................................
pendukung ..............................................................................
O. Rencana Penilaian dan Tindak Lanjut :
1. Rencana Penilaian : - .................................................................
.........
- .................................................................
.........
2. Tindak Lanjut : - .................................................................
.........
- .................................................................
.........
P. Catatan khusus : ..............................................................................

Mengetahui Kersana, .........................

Kepala Sekolah Perencana Layanan/Kegiatan
Guru BK

…………………………. ……………………….
NIP NIP

SMK NEGERI 1 F-WS.BK-23 L2 Rev.00

KERSANA
 REKOMENDASI DARI HASIL
WAWANCARA DAN HOME VISIT

SURAT TUGAS
NO. / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMK Negeri 1 Kersana memberi tugas kepada :
1. Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
2. Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
untuk mengetahui keadaan dan atau menyelesaikan permasalahan putra/putri dari Bapak/Ibu/Saudara/i :
Nama : …………………………………………
Kelas/No. Presensi : …………………………………………
No. Induk : …………………………………………
Alamat : …………………………………………
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : ……………, …………………………
Demikian harap menjadi periksa.

Mengetahui Kersana, ............................

Kepala Sekolah Perencana Layanan/Kegiatan
Guru BK

.............................. ……………………….
NIP NIP
Lampiran 3
F 03 – WS.BK – 01 / 00

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

(HOME VISIT)

I. IDENTITAS SISWA
1. N a m a : …………………………………………………………….
2. Kelas/No Absen : …………………………………………………………….
3. N I S : …………………………………………………………….

II. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah : …………………………………………………………….
2. Pekerjaan Ayah : …………………………………………………………….
3. Nama Ibu : …………………………………………………………….
4. Pekerjaan Ibu : …………………………………………………………….
5. Alamat Rumah : …………………………………………………………….

III. TUJUAN KUNJUNGAN : …………………………………………………………….

RUMAH …………………………………………………………….
…………………………………………………………….

IV. HASIL WAWANCARA : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

V. KESIMPULAN/TINDAK : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

Mengetahui Kersana, 2010

Kepala Sekolah Perencana Layanan/Kegiatan
Guru BK

Drs. Ali Subkhi ………………………

NIP. NIP. 131 789 835