PANITIA NASIONAL

UJI KOMPETENSI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

INDONESIA
Template Surat Pernyataan Kehadiran di Kota CBT Center Peserta UKTTK Periode Oktober 2020

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rodhil Mas’ud
Asal institusi : STIKES RS. Anwar
Medika NIM :17010300020

Nomor peserta: 104002811806841

Alamat asal : Banjar Mlati Lengkong, RT 04 RW 04, Mojoanyar, Kabupaten Mojokerto
Tempat ujian : Jl. Ki Hajar Dewantara No.200, Katerungan, Katrungan, Kec. Krian,

Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61262

Menyatakan bahwa benar pada tanggal 11 Oktober 2020 telah berada di kota tempat ujian dan akan
tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKTTK pada 10-11 Oktober 2020.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal 11
Oktober 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah Jl. Ki Hajar Dewantara No.200,
Katerungan, Katrungan, Kec. Krian, Kabupaten Sidoarjo, Jawa Timur 61262. Saya juga menyatakan
bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, serta secara konsisten
menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKTTK pada 10-11 Oktober 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Sidoarjo, 11 Oktober 2020

Rodhil Mas’ud
10400281180681

Keterangan:
*di isi minimal 2 minggu sebelum hari pelaksanaan ujian

CBT-UKTTK 10-11 OKTOBER

2020
Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal 11 Oktober 2020 (boleh menggunakan aplikasi di
komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal *…….,
bulan …., tahun ….