FORMAT PENGKAJIAN USIA LANJUT

IDENTIFIKASI DAN DEMOGRAFI

1. Nama klien : Ny. S

Umur : 74 thn
Alamat : kroya, Cilacap
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2021

2. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan – keluhan utama (PQRST)
P : penyebab timbulnya rasa nyeri pasien adalah persepsi terlalu khawatir terhadap
anak dan juga cucu karena sering ditinggal, kemudian juga telat makan karena sendiri
Q : pasien mengatakan nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan lokasi nyeri dibagian perut bagian atas
S : skala nyeri 4
T : pasien mengatakan nyerinya terjadi hilang timbul, lebih sering muncul ketika
pasien banyak pikiran terutama yang mengenai pada keluarganya.

3. Riwayat Kesehataan saat ini

Pasien dengan diagnosa diabetes mellitus sejak 11 tahun yang lalu, pasien
rutin cek gula darah setiap bulan sekali ke dokter, setiap jam 8 malam selalu memakai
terapi suntik insulin yang sudah di resepkan dari dokter. Akibat dari kadar gula yang
tinggi dapat terjadi kesemutan hilang timbul dan juga lemes pucat.
Pasien mengeluh bagian perut bagian atas sering sakit ketika memikirkan
keadaan anak dan cucu nya, apalagi ketika ditinggal sendirian dirumah bisa membuat
cemas dan mengakibatkan asam lambungnya naik. Pasien mengatakan pernah
mengalami riwayat jatuh terpeleset di dalam rumah.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat Kesehatan Keluarga
Nama keluarga Pasangan Pekerjaan Status kesehatan
Ny. S Sudah meninggal - Diabetes
Tn.K Hidup Swasta diabetes
Ny.Y hidup swasta Tidak terkaji
Ny.S Hidup Ibu rumah tangga Tidak ada
Tn.W Hidup swasta Tidak terkaji
Ny.T Hidup Ibu rumah tangga Tidak terkaji

A. PEMERIKSAAN FISIK
1. TANDA VITAL BARING DUDUK BERDIRI
TEK. DARAH* 140/90 130/80 140/90
Nadi/menit 80x/menit 85x/menit 90x/menit
Pernafasan 20x/menit 20x/menit 19x/menit
(* Ukur tekanan darah setelah 2 menit posisi tersebut pada kedua sisi lengan)
Berat Badan 44 kg, Tinggi badan 150 cm
(Berat badan pemeriksaan sebelumnya ……………kg, tanggal……………..)
KULIT
Kelembaban : Kering sekali / biasa / basah /
Bercak kemerahan : ada / tidak , lokasi
Lesi kulit lain -, curiga keganasan -
Decubitus :ada / tdk
Lokasi ukuran (cm) derajat (I – IV)
- - -
1. PENDENGARAN
Dengar suara normal + Pakai alat Bantu dengar -
Dengar garpu tala 1024 Hz - Cerumen impaksi -
2. PENGLIHATAN
Dapat membaca huruf surat kabar : pakai kacamata +,
3. MULUT
Hygiene mulut: baik / buruk
Gigi palsu : ada / tidak, terpasang baik / tidak
Lecet dibawah gigi palsu ada / tidak
 Lesi yang lain ………., jelaskan …………………………………………………
4. LEHER
Kelenjartiroid -
kelenjarlimfe -
5. DADA
Kelainan : tidak ada
Kardiovaskuler : terdengar bunyi lup dup
Pernafasan : tidak ada suara nafas tambahan
6. ABDOMEN
Hati : tidak ada kelainan hati
Limpa : tidak ada
Massa : -
Bising usus “ 15x/menit
Bruit : tidak ada
7. MUSKULOSKELETAL
t’ada tl. Blkg bahu siku tangan pinggul lutut kaki
Deformitas
Geraktbts
Nyeri +
Radang
Jelaskan : biasanya merasakan nyeri di punggung kaki jika beraktivitas.
8. NEUROLOGI
Normal Abnormal (Jelaskan)
Syaraf Otak tidak terkaji …………………………………………….
Motorik :kekuatan
Tonus otot : baik
Sensorik : tajam = Baik
Raba = Baik
Getaran= Baik
Reflek skelebar : tidak terkaji
Jari kehidung : tidak terkaji
Tumit ke ujung kaki : tidak terkaji
Reflek romberg : tidak terkaji
Keseimbangan : tidak terkaji
B. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Modifikasidari BARTHEL Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
N KRITERIA DENGAN MANDIR KETERAN
O BANTUA I GAN
N
1 Makan 10 Frekuensi :
3x sehari
Jenis :
karbohidrat,
serat

2 Minum 10 Frekuensi :
sering
Jenis : air
mineral
3 Berpindah dari kursi roda ketempa 15 Tidak
ttidur, sebaliknya menggunak
an kursi
roda
4 Personal toilet (mencucimuka, 5 Frekuensi :
menyisirrambut, gosokgigi) 2x sehari
5 Keluar masuk toilet (mencuci 10 2x setiap
pakaian, menyeka tubuh, menyiram) minggunya
6 Mandi 15 Frekuensi :
2x sehari
7 Jalan dipermukaan datar 5
8 Naik turun tangga 10
9 Mengenakan pakaian 10
10 Kontrol bowel (BAB) 10 Frekuensi :
2x sehari
Konsistensi
: lembek
11 Kontrol bladder (BAK) 10 Frekuensi :
 5x sehari
Warna :
kuning
12 Olahraga / latihan 10 Jalan jalan
santai
13 Rekreasi/pemanfaatanwaktuluang 5
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungansebagian
c. 60 : Ketergantungan total

C. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

Identifikasiaspekkognitifdarifungsi mental denganmenggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :

N ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

O KOGNITIF MAK KLIEN
S
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimana sekarang kita berada ?
 Negara Indonesia
 PropinsiJawa Tengah
 KabupatenCilacap
 PSTW…………….
 Wisma…………..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga objek tadi (untuk disebutkan) :
 Objek……………………….
  Objek……………………….
 Objek……………………….
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien mengulangi ketiga objek pada
No. 2 (registrasi) tadi. Bila benar, satu point
untuk masing-masing objek.
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misalpensil)
Minta klienuntukmengulang kata berikut
:takada, jika, dan tetapi”. Bilabenar,
nilaisatu point.
 Pertanyaanbenar 2 buah :takada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiridari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
 Ambilkertas di tangananda
 Lipatdua
 Taruh di lantai
Perintahkan kepada klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah, nilai 1
point).
 “Tutupmata Anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar :
 Tulissatukalimat
 Menyalingambar
 TOTAL NILAI 29

Interpretasihasil :
24 – 30 : Tak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

D. POLA KOMUNIKASI

1 Pendengaran a. Pendengaran adekuat (tanpa menggunakan

Hearing Aid / Alat Bantu Dengar [ABD])
2 Kemampuan a. Dapat memahami
memahami informasi
3 Kejelasan bicara a. Bicara jelas
4 Perubahan pola Bandingkan dengan pola komunikasi pada 3 bulan
komunikasi terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan

E. POLA PERILAKU DAN ALAM PERASAAN

1 Indikator a. Mengeluh tentang kondisi kesehatanya

depresi/kecemasan/alam b. Ekpresi wajah cemas/sedih/takut
perasaan sedih
2 Tipe alam perasaan a. Datar

3 Perubahan pola alam Bandingkandengankondisialamperasaan pada 3 bulan

perasaan terakhir/ dengan pengkajian sebelumini :
a. Tidak ada perubahan
4 Perilaku a. Mengekspresikan marah secara verbal

5 Perubahan perilaku Bandingkan dengan kondisi alam perasaan pada 3

bulan terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini
a. Tidakadaperubahan

F. PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
 1 Inisiatif / keterlibatan a. Mudah berinteraksi dengan orang
lain/lingkungan
b. Mudah melakukan aktivitas untuk dirinya
sendiri/orang lain
c. Melibatkan diri dalam aktivitas-aktivitas social
d. Beribadah secara teratur
e. Melibatkan diri dalam kegiatan rohani

2 Perubahan relasi a. Secara terbuka mengekspresikan kemarahan

terhadap keluarga / teman-teman

3 Peran di masa lalu a. Mengekspresikan sedih/marah/perasaan

kehilangan peran/status

G. STATUS NUTRISI
1 Mengunyah dan a. Tidakadamasalah
menelan
2 Perubahanberat badan a. Menurun 5% - 10% dalam 30 – 90 hariterakhir

3 Keluhan-keluhan a. Terkadang suka nyeri di perut bagian atas dan

kesemutan di kaki kiri
4 Program dan alat Bantu a. Suplemen diantara waktu makan
pemenuhan nutrisi
5 Intake cairan a. Tidakada

6 Mulut dan gigi a. Bersih

H. KULIT
1 Kondisikulit Bersih

2 Tipe dekubitus/luka Tidak ada

pada kulit
3 Masalah lain pada kulit varises
4 Perawatan/program Tidak ada
khusus kulit
I. KONTINENSIA
1 Kategori kontinensia a. Kadang - kadang inkontinen ( terjadi 2 kali
urin seminggu/ tetapi tidak setiap hari)
2 Pola eliminasi BAB a. Teratur : 2x sehari

3 Program dan alat bantu Tidak ada

4 Perubahan dalam Bandingkandengankondisiklien pada 3 bulan
kontinen urin terakhir atau dengan pengkajian sebelum ini :
a. Tidak ada perubahan

J. OBAT-OBATAN

1 Jenis, dosisobat per oral Obat-obat yang diminumsaatini :

a. Paracetamol
b. Promag
c. Obat istirahat
d. Amlodipin
2 Injeksi Terapi insulin Glargine 100 ml
3 Masalah yang Asam lambung, Diabetes Melitus, hipertensi
berhubungandenganoba
t

K. KONDISI KESEHATAN KHUSUS

1 Penyakit yang sedangdialami a. Mengeluh bahwa pasien nyeri dibagian perut
dan rasanya seperti di tusuk-tusuk
b. Mudah lelah
c. Kesemutan kaki
2 Jenisnyeri yang dialami Nyeri perut bagian atas
3 Riwayat jatuh Tidak ada
4 Resiko jatuh Tidak ada
5 Nilai abnormal laboratorium Tidak ada
6 Nilai abnormal pemeriksaan Tidak ada
diagnostik lainnya
L. MASALAH KESEHATAN KLIEN
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisiologis
2. Ansietas b.d hubungan orang tua anak tidak memuaskan
3. Resiko jatuh b.d riwayat jatuh

J . ANALISA DATA
N Data fokus Problem etiologi
o
1. Ds : pasien mengatakan perut sering Nyeri akut agen cidera
sakit, kram perut, dan seperti di tusuk D.0077 fisiologis
tusuk
Do :
P : penyebab timbulnya rasa nyeri
pasien adalah persepsi terlalu khawatir
terhadap anak dan juga cucu karena
sering ditinggal, kemudian juga telat
makan karena sendiri
Q : pasien mengatakan nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan lokasi nyeri
dibagian perut bagian atas
S : skala nyeri 4
T : pasien mengatakan nyerinya terjadi
hilang timbul, lebih sering muncul
ketika pasien banyak pikiran terutama
yang mengenai pada keluarganya.

2. Ds : pasien mengatakan merasa Ansietas Ansietas b.d

khawatir dengan akibat D.0080 hubungan
Do : terlihat gelisah orang tua
TD : 130/80 mmHg anak tidak
Nadi : 60x/menit memuaskan
Respirasi : 63x/menit Suhu : 36,5 C
3. Ds : pasien mengatakn pernah jatuh Resiko jatuh Riwayat jatuh
 terpeleset 3 bulan akhir terakhir ini D.0143
Do : pasien terlihat memegang kaki
yang terasa sakit, terlihat gelisah

K.INTERVENSI

N DIAGNOSA SLKI SIKI

O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut SLKI : timgkat nyeri SIKI : manajemen
setelah dilakukan tindakan 3x24 jam nyeri
nyeri dapat teratasi dengan kriteria Observasi
hasil : -Identifikasi pengaruh
Ekspetasi : Menurun nyeri pada kualitas
INDIKATOR IR ER hidup
Keluhan nyeri 4 4 -identifikasi skala nyeri
gelisah 3 4
mual 3 4 -identifikasi lokasi
muntah 3 4 karakteristik durasi
Keterangan :
frekuensi kualitas
1: meningkat
intensitas nyeri
2:cukup meningkat
Teraupetik
3 : sedang
-Berikan teknik non
4 : cukup menurun
farmakologi untuk
5 : menurun
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
-Jelaskan penyebab
periode dan pemicu
nyeri
-jelaskan strategi
meredakan nyeri
-anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
-ajarkan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Ansietas SLKI : Tingkat Ansietas SIKI : reduksi ansietas
L.09093 I.09314
setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Observasi
ansietas dapat teratasi dengan kriteria -Identifikasi saat tingkat
hasil : ansietas berubah
Ekspetasi : Menurun -identifikasi
INDIKATOR IR ER kemampuan mengambil
Perilaku tegang 4 4 keputusan
Tekanan darah 3 4
Perilaku gelisah 3 4 -monitor tanda-tanda
Keterangan : ansietas
1: meningkat Teraupetik
2:cukup meningkat -Ciptakan suasana
3 : sedang terpeutik untuk
4 : cukup menurun menumbuhkan
5 : menurun kepercayaan
-temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
-Dengarkan dengan
penuh perhatian
-Pahami situasi yang
membuat ansietas
-gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
-motivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu
kecemasan
Edukasi
-Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
klien
-anjurkan
mengungkapkan
 perasaan dan persepsi
-Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
-latih teknik relaksasi
-latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
Resiko jatuh SLKI : TINGKAT JATUH SIKI : Manajemen
L.09093 Keselamatan lingkungan
setelah dilakukan tindakan 3x24 jam Observasi
resiko jstuh dapat teratasi dengan -monitor Perubahan
kriteria hasil : status Kecamatan
Ekspetasi : Menurun lingkungan
INDIKATOR IR ER Terapeutik
Jatuh saat berdiri 4 4 -Hilangkan ayat
Jatuh saat di kamar 3 4
selamatan lingkungan
mandi
Jatuh saat membungkuk 3 4 -modifikasi lingkungan
Keterangan : untuk meminimalkan
1: meningkat bahaya dan resiko
2:cukup meningkat -gunakan alat bantu
3 : sedang keamanan lingkungan
4 : cukup menurun Edukasi
5 : menurun -ajarkan individu
keluarga dan kelompok
resiko tinggi bahaya
lingkungan