PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

DI BANGSAL ALAMANDA 2 RSUD SLEMAN

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN DIABETES MILITUS
DI RUANG ALAMANDA 2 RSUD SLEMAN

Nama Mahasiswa : HERPAN SATIYADI

Tempat Praktik : BANGSAL ALAMANDA 2 RSUD SLEMAN
Tanggal Praktik : 19 APRIL 2021- 03 MAI 2021
Tanggal Pengkajian : 23 APRIL 2021
Sumber data : WAWANCARA

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM :
Nama Klien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal masuk :
Ruang :
Diagnosa Medis :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
.............................................................................
.......................................

Keluhan utama saat ini :

.............................................................................
.............................................................................
......................................

Riwayat kesehatan masa lalu :

.............................................................................
.............................................................................
......................................
Riwayat kesehatan keluarga :
.............................................................................
.............................................................................
......................................

Penyakit keturunan :
 DM
 Asma
 Hipertensi
 Jantung
 Lain:.........

Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :

.............................................................................
.............................................................................
................................

Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :

.............................................................................
.............................................................................
................................
Genogram
…………………………..
C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
 Dispnea : Ya/Tidak
 Sputum : Ya/Tidak
 Riwayat penyakit Bronktis : Ya/Tidak; Asthma: Ya/Tidak; TBC: Ya/Tidak;
Emphysema: Ya/Tidak; Pneumonia: Ya/Tidak
 Merokok : Ya/Tidak; Sehari berapa pak:.................;Nilai Pack of Year:.............
 Respirasi : …………x/menit; Dalam/Dangkal;Regular/Iregular; Simetris/tidak
 Penggunaan otot bantu pernapasan: Ya/Tidak
 Fremitus :Ya/tidak
 Nasal flaring:Ya/Tidak
 Sianosis : Ya/Tidak
 Pemeriksaan Thorax
a. Inspeksi :
…………………………………………………………………………………………
………………
b. Palpasi :
…………………………………………………………………………………………
………………
c. Perkusi :
…………………………………………………………………………………………
………………
d. Auskultasi :
…………………………………………………………………………………………
………………
e. Data Tambahan Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………
………………

2. Sistem Kardiovaskular
 Riwayat Penyakit : Hipertensi: Ya/Tidak; Penyakit gangguan jantung: Ya/Tidak
 Edema kaki : Ya/Tidak
 Plebitis : Ya/Tidak
 Claudicasio : Ya/Tidak
 Dysreflexia :Ya/Tidak
 Palpitasi : Ya/Tidak; Sinkop: Ya/Tidak
 Rasa kebas/kesemutan: Ya/Tidak di ekstremitas:........................
 Batuk darah : Ya/Tidak
 TD : …........... mmHg, pengukuran di:................; Posisi pengukuran:
Tidur/Berdiri/Duduk
  Nadi : ………x/menit diukur di carotis/ temporal/ jugular/ radial/
femoral/popliteal/post tibial/dorsalis pedis
 Kualitas nadi : Lemah/Kuat/tidak teraba
 CRT : ……… detik.
 Homans sign :...........................
 Abnormalitas kuku:............................
 Perubahan kulit :............................
 Membran mukosa :............................
 Pemeriksaan Kardio
a. Inspeksi :
………………………………………………………………………………………
…………………
b. Palpasi :
………………………………………………………………………………………
…………………
c. Perkusi :
………………………………………………………………………………………
…………………
d. Auskultasi :
………………………………………………………………………………………
…………………
e. Lain-lain :
……………………………………………………………………….....…………
3. Sistem Gastrointestinal
 Antropometri
a. BB : ……………. TB : ………… IMT : …………… LLA : …………
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
b. Berat badan:.....Kg, ada perubahan BB: Ya/Tidak; Naik/Turun, berapa
kg:......dalam.....bulan
 Biokimia
Hb : ………gr/dl Hmt : ……....%
Albumin : …….. Serum glukosa:..............

 Clinical sign
a. Turgor kulit :.........................
b. Membran mukosa:.....................
c. Edema : Ya/Tidak, di seluruh tubuh, periorbital atau bagian lain,sebutkan..............
d. Ascites : Ya/Tidak; Derajat:..................
e. Pembesaran tiroid: Ya/Tidak
f. Kondisi gigi dan mulut:...........
g. Kondisi lidah:.............
h. Halitosis:Ya/Tidak
i. Hernia: Ya/Tidak
j. Massa abdomen :Ya/Tidak, di................
k. Bising usus: ..................x/menit
l. Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
Inpeksi:...................................................
 Auskultasi:..............................................
Perkusi:...................................................
Palpasi:....................................................
 Diet :
a. Pola makan sebelum dirawat: ……x/sehari; waktu:.........
b. Ada larangan/pantangan makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..................
c. Penggunaan suplemen makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:.....................
d. Kehilangan nafsu makan: Ya/Tidak; alasan:..................
e. Mual/Muntah: Ya/Tidak; Frekuensi:.............................
f. Alergi makanan: Ya/Tidak; Sebutkan:..........................
g. Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Ya/Tidak; jika ya, diredakan
dengan:.............................
h. Masalah dalam menelan: Ya/Tidak; Sebutkan:.................................
i. Gigi Palsu: Ya/Tidak....................................
j. Penggunaan diuretik: Ya/tidak
k. Pola makan selama sakit/dirawat:.....x/sehari; waktu
l. Kebutuhan cairan selama sakit:..................................................................
........................................
m. Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: Urine : ……………cc Input – output :
…………………….cc IWL : …………….cc …………….cc
Makan + minum : Feses : …………….cc
……………..cc Muntah : ………….cc
Drain : ……………cc
Darah : …………….cc
Total : …………….cc Total : …………….cc

n. Data tambahan......................................................................................................

4. Sistem Neurosensori
 Merasa pusing/mau pingsan: Ya/Tidak
 Sakit kepala : Ya/Tidak, Lokasi:..............................
 Kesemutan/Kebas/lemah : Ya/Tidak, Lokasi:...............................
 Riwayat stroke : Ya/Tidak, lokasi:................................
 Kejang : Ya/Tidak, tipe kejang :..........................
 Kehilangan daya penglihatan : Ya/Tidak, pemeriksaan visus:.................
 Glaukoma : Ya/Tidak; Katarak: Ya/Tidak; Alat bantu pengelihatan: Ya/Tidak,
sebutkan:..................
 Kehilangan daya pendengaran: Ya/Tidak; Hasil pemeriksaan ...........................
Alat bantu dengar: Ya/Tidak, sebutkan:.................................................
 Pengecap : ...........................................
 Pengidu :............................................
 Peraba : ...........................................
 Status mental :..............................., jika ada perubahan, tulis jam berapa
ada perubahan tersebut
 Orientasi : Waktu:Normal/Tidak; Waktu: Normal/Tidak; Tempat: Normal/Tidak;
Orang: Normal/Tidak; Situasi: Normal/Tidak
 Tingkat kesadaran :
  GCS : E ……….. M……… V………….. Total:.................
 Afek (gambarkan) :
 Memori : saat ini.........................................................................................;
masa lalu:.......................................................................................................................
 Pupil:isokor/anisokor; ukuran:........mm, reaksi cahaya: R......./L.........
 Facial droop: Ya/Tidak, bagian:..........................
 Postur tubuh:.................................
 Reflek tendon:.................................................................
 Paralisis: Ya/Tidak, lokasi...............................................
 Nyeri: Ya/Tidak,
P:....................................................
Q:...................................................
R:..................................................
S:..................................................
T:..................................................

5. Sistem Muskuloskeletal
 Kegiatan utama sebelum sakit:...............
 Kegiatan senggang:.......................
 Kondisi keterbatasan:.................
 Tidur malam: Ya/tidak,....jam, Tidur siang: Ya/Tidak
 Kesulitan untuk tidur: Ya/Tidak; Insomnia: Ya/Tidak
 Sulit bangun tidur: Ya/Tidak
 Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Ya/Tidak, alasan:...........................
 Rentang gerak : ..............................
 Kekuatan otot :..............................
 Deformitas :...............................
 Postur : kifosis/lordosis/skoliosis
 Gaya Berjalan :.................................
 Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 = dependent)
1 2 3
Buang air besar
Buang air kecil
Menggunakan toilet
Berdandan
Makan
Berpakaian
Berpindah tempat
Mobilisasi
Naik tangga
Mandi

Ket : ……………………………………………………………………………………

6. Sistem Integumen
 Riwayat alergi:.............................
 Riwayat imunisasi:.......................
 Perubahan sistem imun:.................
  Transfusi darah: Ya/tidak, kapan terakhir dilakukan..................
 Temperatur kulit:.......................
 Diaphoresis:...............................
 Integritas kulit: bagus/kurang; Scar: Ya/Tidak, lokasi....................; Rash: Ya/Tidak,
lokasi..................; Laserasi: Ya/tidak, lokasi:.........................
 Ulcer: Ya/Tidak, lokasi............................
 Luka bakar: Ya/Tidak, lokasi.................................., derajat....................../...............%
 Pressure Ulcer :
…………………………………………………………………………………………
……………(skor braden scale dilampirkan)
 Edema :
…………………………………………………………………………………………
……………
 Lain – lain :
…………………………………………………………………………………………
…………………..

7. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : ………x/hari
 Konstipasi
 Diare

b) Karakteristik feses
 Konsistensi :
 Warna :
 Bau :
c) Penggunaan laxative : Ya/tidak, frekuensi............; alasan:........................
d) Perdarahan per anus :Ya/Tidak
e) Hemoroid : Ya/tTdak, Grade:......
b. Bladder
a. Inkotinensia: Ya/Tidak, kapan:..................
b. Urgensi: Ya/tidak
c. Retensi urin: Ya/Tidak
d. Frekuensi BAK: ………x/hari
e. Karakteristik Urin:……………………………………………
f. Volume urin : ………..cc
g. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : …………………………………
h. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: …………………………………

8. Sistem Reproduksi
 Keluhan sistem reproduksi: ………………………………………………………
 Akseptor KB : ( Ya / Tidak ) ; Jenis:.............. ( Jika Ya tulislah alat KB yang
digunakan dan berapa lama)
 Kegiatan sexual teratur : Ya / Tidak
 Perempuan:
a. Usia menarkhe:
b. Durasi menstruasi:......hari
 c. Periode menstruasi:.....hari
d. Waktu menstruasi terakhir:
e. Hamil: Ya/Tidak
f. Perdarahan diantara waktu mestruasi?Ya/Tidak, seberapa sering?..............
g. Menopouse: Ya/Tidak, sudah berapa lama:...............
h. Vaginal discharge:.....................
i. Pemeriksaan payudara sendiri: Ya/Tidak, hasil:.................
j. Pemeriksaan lain:............................
k. Terapi hormonal: Ya/Tidak, sebutkan......................
 Laki Laki
a. Penis discharge:......
b. Gangguan prostat: Ya/Tidak
c. Sirkumsisi: Ya/Tidak
d. Vasektomi: Ya/Tidak
e. Gangguan pada alat kelamin:........
 Lain – lain :
………………………………………………………………………………………….

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut:.............................
Kegiatan keagamaan yang di jalani : …………………………………………………
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan :
………………………………………………………………………………………………
Gaya hidup:..........................................................................................................................
Perubahan gaya hidup:........................................................................................................
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Ya/Tidak
Faktor penyebab stres : ………………………………………………….
Cara mengatasi permasalahan : ……………………………………………………….
Status emosional : Tenang / Cemas / Marah / Menarik diri / Takut / Mudah tersinggung /
Tidak sabar / euforia.
Lain – lain : ……………………………………………………………………………
3. Hubungan
Tinggal dengan:.....................
Orang yang mendukung : ……………………………………………………………..
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: …………………………..
Kegiatan di masyarakat : ……………………………………………………………..
Lain – lain : …………………………………………………………………………..
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : ……………………………………………….
Perilaku klien sesuai dengan situasi : ……………………………………………….
Lain – lain : …………………………………………………………………………..

E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Bahasa utama:
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat :

F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)

 ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

G. Data Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interpretasi

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas) :
1. __________________________________
2. __________________________________
3. __________________________________

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC / TUJUAN NIC
KEPERAWATAN
DX
Sesuai dengan NANDA Tulis lengkap dengan label NOC Tulis lengkap dengan label NIC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO EVALUASI
TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
DX (TANGGAL/JAM)

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa
(................................) (..................................) (.......................................)
 FORMAT RESUME ASKEP

Nama Mahasiswa : _____________________

Tanggal Pengkajian : _____________________
NPM : _____________________

Nama Pasien : ___________________________

Ruang : ___________________________
No M.R : ___________________________
Dx. Medis : ___________________________

Keluhan Utama:

Pemeriksaan Penunjang:

Terapi:

Analisa Data :
NO DATA FOKUS (DO/DS) MASALAH ETIOLOGI

NOC dan NIC

Dx NOC NIC

Implementasi dan Evaluasi

Dx HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)

 FORMAT ISI LAPORAN KASUS RUANG OK

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

I. PENGKAJIAN
NAMA MAHASISWA :
NIM :
TANGGAL PRAKTIK :

A. ASUHAN KEPERAWATAN PRE OPERATIF

Identitas
Nama :
Umur :
Status :
Agama :
Tanggal pengkajian :
I. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Dx Medis :
Jenis operasi :
Jenis anastesi :
Riwayat pemakaian obat-obatan : Ya ( ) Tidak ( )
Jika ya, sebutkan obat-obatannya :
Riwayat merokok : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat mengkonsumsi alkohol : Ya ( ) Tidak ( )
Riwayat Penyakit Kronik (RPK) :
2. Kondisi umum dan penampilan fisik
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
3. Status emosional dan tingkat kesadaran (kaji tanda-tanda kecemasan/distress)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
4. Rentang gerak
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
5. Pernapasan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……..

6. Sirkulasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
……………..
7. Reaksi alergi dan pasca transfusi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..
8. Pemakaian obat-obatan yang berkaitan dengan pembedahan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………..

Persiapan saat diruang penerimaan

Observasi
No Item Observasi
Ya Tidak
1 Pencukuran area yang akan dioperasi    
2 Baju operasi    
3 Cat kuku    
4 Make up    
5 Inform consent    
6 Assesoris, jam tangan, gelang, jepit rambut, cincin
7 Gigi palsu, kontak lens, alat pendengaran
8 Pemeriksaan penunjang    
Darah    
Urin    
Radiologi    
Lain-lain :
9 Personal hygiene (mandi)    
10 Premedikasi preoperasi    
11 Pemasangan kateter    

II. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab
1 DS:
DO :
2 DS :
DO :
3 DS:
DO :

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC
IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosa Implementasi Evaluasi

B. ASUHAN KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

I. PENGKAJIAN
 Persiapan Perawat :
 Prosedur anastesi :
- Jenis anastesi :
- Persiapan anastesi :
- Posisi anastesi :
 Persiapan Alat dan Ruang:
Alat tidak steril :
Alat Steril :
Bahan Medis Habis Pakai :
Set yang dipakai (instrument yang digunakan) :
 Prosedur operasi :

 Kaji data-data berikut selama prosedur operasi

1. IV line (jenis cairan, banyaknya cairan
masuk)
Jenis cairan………………………………………………………
Banyaknya cairan……………………………………………....
2. Posisi pembedahan
( ) Supine ( )Tengkurap ( ) miring kanan ( )
miring kiri( ) Lithotomic ( ) lain-lain, sebutkan……………………
3. Restrain/pengaman pasien
Posisi restrain………………………………………………………
4. Posisi
ground………………………………………………………
5. Persiapan area opreasi Area yang
dibersihkan……………...........
6. Jenis cairan yang
digunakan………………………………….........
7. Monitoring tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi Pernapasan Suhu Masalah Intervensi
(tiap terkait
30 sirkulasi
 menit)

8. Temuan data yang lain selama prosedur operasi

.................................................................................................................................

II. ANALISA DATA/ HASIL TEMUAN DATA SELAMA OPERASI

No Data (DO/DS) Masalah Penyebab

III. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

IV. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa TANGGAL/JA Implementasi Evaluasi

M

C. POST OPERASI
I. PENGKAJIAN
a. Tanda-tanda vital
Waktu TD Nadi Pernapasan Saturasi Temperatur Masalah Intervensi (jika
oksigen ada)
b. Kondisi umum pasien
Hasil observasi Kapan reflek kembali
Reflek muntah
Reflek batuk
Kesadaran

c. Balance cairan

Total Intake Total Output

Jenis Jumlah Jenis Jumlah
Cairan infus   Drain  
Tranfusi   Urin  
    Perdarahan, dll  
TOTAL TOTAL
Balance cairan : input = output + IWL

d. Aldredte Score

Area Pengkajian Poin Saat

Nilai Penerimaan
Pernapasan
2 Kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk.
1 Menunjukkan tanda dispnea atau kesulitan bernapas atau
kesulitan dalam mengeluarkan sekret.
0 Apnea atau membutuhkan bantuan ventilasi
Sirkulasi: Tekanan darah
2 Sistole/MAP (+) atau (–) 20 mmHg dari tingkat pra-anastetik
1 Sistole/MAP (+) atau (–) >20-35 mmHg dari tingkat pra-
anastetik
0 Sistole/MAP (+) atau (–) 35-50 mmHg dari tingkat pra-
anastetik
Tingkat kesadaran
2 Respon secara verbal terhadap pertanyaan/terorientasi terhadap
waktu.
1 Terbangun ketika dipanggil namanya
1 Tidak memberikan respon terhadap perintah

Warna
2 Warna dan penampilan kulit normal
1 Warna kulit berubah : pucat, agak kehitaman, keputihan,
ikterik.
0 Sianosis
Aktivitas
 Bergerak secara spontan atau atas perintah:
2 Kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas.
1 Kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas
0 Tidak mampu untuk mengontrol setiap ekstremitas
Sumber: The Joint Commission Accreditation Manual for Hospitals American Society of Post Anesthesia
Nurses: Standards of Post Anesthesia Nursing Practice (1991, 2002)

e. Bromage score

Grade Criteria Degree of block

I Free movement of legs and Nol (0%)
feet
II Just able to flex knees with Partial (33%)
free movement of feet
III Unable to flex knees, but with Almost complete
free movement of feet (66%)
IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

Bromage PR. Philadelphia: WB Saunders; 1978: 144

……………………………………………………………………………

f. Status keamanan dan kenyamanan pasien

 Nyeri (P, Q, R, S,T)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................
 Side rail
.....................................................................................................................................
................................................
 Restrain .......................................................................................................................
......................................................

i. ANALISA DATA
No Data (DO/DS) Masalah Penyebab
 ii. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

iii. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (......................................)