BUKU TAMU POSYANDU LANSIA

TAHUN :……………………..

HARI/ TANDA
NO NAMA INSTANSI MAKSUD KUNJUNGAN KESAN DAN PESAN
TANGGAL TANGAN
BUKU DAFTAR HADIR KADER POSYANDU

BUKU DAFTAR HADIR KADER POSYANDU LANSIA

NO
GAMBAR

NAMA POSYANDU :
ALAMAT POSYANDU :
RT/RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : BANJARMASIN
PROVINSI : KALIMATAN SELATAN
 DAFTAR HADIR KADER POSYANDU LANSIA
BULAN :…………………
TAHUN :………………..

HARI/ TANGGAL NAMA KADER JABATAN KADER TANDA TANGAN KETERANGAN

 DAFTAR HADIR PETUGAS
BULAN :…………………
TAHUN :………………..

HARI/ TANDA
NO NAMA PETUGAS INSTANSI JABATAN KETERANGAN
TANGGAL TANGAN
 KEUANGAN/ KAS POSYANDU LANSIA
TAHUN :…………………..

NO TANGGAL URAIAN PENERIMAAN PENGELUARAN SISA DANA/SALDO

 KEGIATAN KADER POSYANDU LANSIA
TAHUN :………………………….

NO HARI/TANGGAL KEGIATAN/INSTANSI PENGIRIM HASIL KEGIATAN RENCANA TINDAK LANJUT

 KUNJUNGAN RUMAH POSYANDU LANSIA
TAHUN :……………………

NO TANGGAL NAMA LANSIA YANG DIKUNJUNGI NAMA KELUARGA LANSIA BB/TB TUJUAN KUNJUNGAN KETERANGAN
 INVENTARIS BARANG POSYANDU LANSIA
TAHUN :………….

TAHUN PEMBELIAN/ SUMBER/ KONDISI BARANG

NO NAMA BARANG DITERIMA/DIBERI ASAL JUMLAH KETERANGAN
BAIK RUSAK
BARANG
 KEGIATAN POSYANDU LANSIA
TAHUN :……………………….

NO TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN

 DANA SEHAT POSYANDU LANSIA
TAHUN :……………….

NO KARTU JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

ALAMAT
NO JKN/BPJS NAMA PESERTA PESERTA JKN/ BPJS/ASURANSI
KESEHATAN LAINNYA
RT/RW
 DAFTAR MENU PMT POSYANDU LANSIA
TAHUN :………………….

NO TGL/BULAN/THN JENIS MENU PMT KETERANGAN

 JADWAL PERPUTARAN TUGAS KADER POSYANDU LANSIA
TAHUN :……………….

TANDA
NO BULAN TUGAS NAMA KADER KETERANGAN
TANGAN
BUKU PENCATATAN HASIL KEGIATAN POSYANDU LANSIA
NAMA POSYANDU
KELURAHAN
KECAMATAN
FORMAT PENCATATAN HASIL KEGIATAN PUSKESMAS
POSYANDU LANSIA
No

GAMBAR 1

NAMA POSYANDU :
ALAMAT POSYANDU :
RT/RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
KOTA : BANJARMASIN
PROVINSI : KALIMATAN SELATAN
 FORMAT PENC

NAMA POSYANDU : BULAN :

KELURAHAN : TAHUN :
KECAMATAN :
PUSKESMAS :

UMUR (TAHUN) ALAMAT KEMANDIRIAN

No KMS NAMA L/P
45-59 60-69 ≥70 RUMAH A B
2 3 4 5 6 7 8 9 10
 FORMAT PENCATATAN HASIL KEGIATAN KESEHATAN DI KELOMPOK USIA LANJUT

KEMANDIRIAN MENTAL EMOSIONAL IMT TEKANAN DARAH KENCING

ANEMIA
C ADA TIDAK LEBIH NORMAL KURANG TINGGI NORMAL RENDAH MANIS
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
GANGGUAN KASUS KONSELING
DIOBATI DIRUJUK PENYULUHAN KETERANGAN
GINJAL BARU LAMA SELESAI
22 23 24 25 25 27 28 29

Banjarmasin,…………………………………………
Ketua Posyandu…………………………………..

(……………………………………………………………)