PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

UPT DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

KECAMATAN MAJENANG
SEKOLAH DASAR NEGERI SEPATNUNGGAL 02
Jl. Ciawi Sepatnunggalu Kecamatan Majenang 53257

Format S – 13
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 0 1 1 5 0 5 4

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.1 / ……. / ……. / …… / ……..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Sepatnunggal 02 Kecamatan
Majenang, Kabupaten Cilacap Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………
Nomor induk : ……………………………………………………
NISN : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Murid tingkat/Kls : ……………………………………………………
Sesuai surat permohonan pindah Sekolah oleh orang tua/wali murid *)
Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………

Telah mengajukan pindah ke Sekolah Dasar Negeri ……………………………………………………

Kecamatan ………………………………… Kabupaten ……………………………………… , dengan alasan
…………………………………………………….
Bersama ini kami sertakan buku laporan siswa ( Raport ) yang bersangkutan dan surat permohonan
pindah Orang tua / Wali murid.

Sepatnunggal, …………………………
Kepala Sekolah

YULI SULISTIYONO, S.Pd.SD

NIP. 19600705 198012 1 007

Setelah anak tersebut diterima di Sekolah, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua di kirim kembali
pada kami.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Nomor Statistik Sekolah

Nomor :

NAMA SEKOLAH : …………………………………………………………………………..

STATUS SEKOLAH : …………………………………………………………………………..
ALAMAT : …………………………………………………………………………..
DESA/KELURAHAN : …………………………………………………………………………..
KECAMATAN : …………………………………………………………………………..
KAB/KODYA DATI II : …………………………………………………………………………..
PROPINSI DATI I : …………………………………………………………………………..
DITERIMA TANGGAL : …………………………………………………………………………..
DI TINGKAT/KELAS : …………………………………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
UPT DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
KECAMATAN MAJENANG
SEKOLAH DASAR NEGERI SEPATNUNGGAL 02
Jl. Ciawi Sepatnunggalu Kecamatan Majenang 53257

Format S – 12
Nomor Statistik Sekolah
1 0 1 0 3 0 1 1 5 0 5 4

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada Yth :
Kepala SD Negeri Sepatnunggal 02
Di
Sepatnunggal

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
……………………………………………………

Orangtua siswa / Wali murid dari :

Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Sekolah : ……………………………………………………

Mengajukan permohonan pindah sekolah untuk anak tersebut di atas ke : Sekolah Dasar
Negeri ……………………..… Kecamatan …………………………… Kabupaten …………………………
Provinsi ……………………………………………………

Dengan alasan : ……………………………………………………

Demikian harap menjadi maklum dan terimakasih.

Sepatnunggal, ………………………
Orang Tua Siswa /Wali Murid

………………………………